2018年4月，我有幸成为中国-意大利佛罗伦萨医务人员交流项目第七期的学员，和来自全国其他省市不同专业的22名医务人员前往托斯卡纳大区卫生署所管辖的佛罗伦萨进行为期三个月的研修学习。现将这段时间的学习见闻与心得汇报如下：

一、意大利的医疗体系

意大利是一个高税收、高福利国家，实行的是以公立医院为主的全民免费医疗。心理辅导、牙科矫形、整形美容等特殊诊疗项目只收取最低费用。2000年，WHO根据关键指标体系对所有成员国的医疗卫生体制进行排名，意大利医疗体系排名位居全球第2位，足见意大利卫生医疗体系的合理性及先进性。意大利医疗卫生服务体系主要涵盖5个功能，即公共卫生、初级卫生保健、门诊医疗、医药服务和住院医疗。整个意大利医疗卫生保障体系围绕全科医生为中心形成了立体的网络体系。每年意大利政府投入税收的6%～7%用于全民的医疗保健服务，已经建立起健全而又发达的基本医疗制度体系，为其国民提供了可靠的健康保障。

意大利医疗系统由中央政府、大区医疗机构和地方医疗局三个不同层次的公共机构组成。中央政府负责制定总体的规划，包括医疗投入、制定符合欧盟政策的购买药品和器械的规则，负责改善全民健康状况等。各个大区有一定的医疗自主权，“大区医疗自治”，大区和地方医疗局根据各地区人口数量、老龄化程度、地域差异及其他一些因素来分配医疗费。各地医疗水平不均衡，居民可自由选择就医地点，可选择在户籍以外地区就医。因此，即使在免费医疗的意大利，医院之间也存在着竞争关系，服务质量好，就会有更多的资金流入，从而有利于医院进一步发展。由于近几年意大利及欧盟经济并不景气，日益增加的医疗支出给意大利政府造成了巨大压力，意大利政府要求各大区通过科学规划、内部挖潜等措施来保证医疗服务的高质量。

我所在的托斯卡纳大区中部卫生署由前佛罗伦萨市卫生署、安波利市卫生署、普拉托市卫生署与皮斯托亚市卫生署合并而来，医疗模式位居意大利前列。它可以为其周边5000平方公里范围内的150万人提供医疗服务。其共有超过14000名雇员，13家所辖医院，220个地区性机构，9个管辖区域与8家地区性成员卫生服务机构。所辖机构中，共有2431名医生，5559名护士，1336名行政人员。

二、新圣母玛利亚医院概况

我们这批研修学员根据所学专业，被分别安排在了七家不同的医院。我所在的新圣母玛利亚医院(Santa Maria Nuova Hospital)，是世界上目前仍在运行的最古老的医院。该医院由佛罗伦萨人Folco Portinari于1288年创建，如今已经建院730年。这家医院跟文艺复兴时期许多著名的人物，如达芬奇、米开朗基罗等都有密不可分关系。达芬奇正是在这家医院的许可之下，开始了他的第一例人体解剖，为他成为欧洲文艺复兴时期最著名的天才科学家、发明家、画家、生物学家、建筑工程师奠定了基础。

三、研修内容

在托斯卡纳卫生署的精心安排之下，每周都有一次由各学科专家为我们讲授的集体讲座，讲座的内容涵盖了意大利的卫生体制、组织结构、医疗安全、医学教育和培养体系、临床医疗风险的控制、外科手术制度、疾病的临床诊疗途径、医患关系的处理、医患沟通、先进的ICU实践经验、肿瘤患者的临床管理等内容。此外，卫生署还安排我们参观了医院相关科室、院内博物馆、托斯卡纳卫生署档案馆等。

我被安排在新圣母玛利亚医院的普外科进行研修，我很荣幸成为了第一个来到这个科室研修的中国医生。普外科和麻醉科的所有医生、护士都给予了我十分热情的帮助。我的导师是科室主任Dr. Marcello Lucchese教授，他在胃肠外科领域内的学术造诣，尤其是减重外科方面的成就享誉整个意大利。他为人和善可亲，对专业精益求精，将他的医疗团队凝聚成一个非常和谐和有战斗力的集体。科室共有18张病床，2017年手术量约1600台。良好的医患关系、高效的诊疗过程、融洽的科室氛围，让到这里的患者和家属，实习和进修医生，外科同行以及医院其他科室的医护人员，对这个优秀的集体都赞不绝口。

因为佛罗伦萨市是欧洲非常著名的旅游城市，医院位于佛罗伦萨市中心，周围被众多名胜古迹环绕，所以在这里经常可以见到来自世界各地的患者，我就遇到了来自美国、法国、土耳其，还有我国的患者。科室收治了整个托斯卡纳大区做减重手术的病人，同时还有大量的结直肠、甲状腺、胆道、疝疾病的患者。我参与了本科室业务学习、日常查房、常规门诊、疑难病例讨论、会诊、急诊手术等所有的医疗过程。尤其值得自豪的是，经过一段时间的适应、熟悉和沟通之后，在医院和导师的允许下，我在科室开始跟其他医务人员一起上台进行外科手术(按照常规，如果没有欧盟的行医执照，是不能参与对患者的手术过程，除非得到医院的授权和导师的批准)。经过几台手术的磨合后，我的表现得到了导师和科室医生的赞赏，他们也开始主动让我上台完成手术。这也弥补了我六年前第一次赴欧洲研修时没有机会参与手术的遗憾。

四、研修小结

2012年，我曾经在丹麦哥本哈根大学Hvidovre医院胃肠外科研修学习，时隔六年之后，再次踏上欧洲这片熟悉的土地，我依旧感慨万千。初次接触到欧洲的医疗体系时，我了解到在不同的文化背景和社会制度下，欧洲免费的医疗制度，完善的医疗设施和以人为本的医疗理念，都给了我耳目一新的感觉。如今再次来到欧洲，我不仅对这些医疗理念有了更进一步的认识，而且更加让我感到欣慰的是，随着我国经济实力的不断增长，国力的增强，我们国家在医疗过程的方方面面都取得了长足的进步，尤其是医疗设备和技术水平跟这些欧洲发达的资本主义国家的差距不断被缩小。但是，我也发现，在贯彻落实一些先进的医疗理念方面，我们做得还很不到位。

1.六年前，我初次来到欧洲研修，看到许多先进的医疗器械在国内都没有见过。而现在他们在这里使用的高清腹腔镜和3D腹腔镜等外科器械，在我们的医院已被广泛的使用。我们与西方发达资本主义国家在医疗设备等硬件的配置上已经没有差别。六年前我在丹麦看到我的导师在做单孔腹腔镜直肠癌根治术，而那时国内能开展此项手术的医院寥寥无几。这一次来到意大利研修，我在新圣母玛利亚医院普外科第一次看到了这几年在国际上比较热门的TaTME手术(直肠癌经肛全直肠系膜切除术)，但开展的例数较少，而国内很多有条件的医院，已经用同样的手术方式做了大量的病例，并且在2017年，国内相关的外科学组就已经制定出了我国的《直肠癌经肛全直肠系膜切除专家共识及手术操作指南》。由于医疗体制的差异，我在这里看到了很多常规的疝修补术和甲状腺切除术，而在国内，各个级别的医院都热衷于做更加微创、操作相对复杂的腹腔镜下疝修补术和腹腔镜下甲状腺切除术。这几年我国国内的医疗技术水平突飞猛进，跟国际上最先进的技术水平已经没有太大差距。

2.随着国内外医学交流的不断深入，许多先进的医疗理念也被国内的医疗机构所接受和实施，但由于文化差异以及医疗制度不同，在具体实施的过程中，所取得的效果还是和国外有不小的差距。虽然我上次来到欧洲的时候就已经学习到了快速康复的理念，并已经在实际工作中应用，但由于工作模式不同，我们在跟患者术前沟通、多学科协作以及术后诊疗过程当中，与国外的实施效果相比还存在着一定的差距，这种先进的理念还需要我们结合自身的实际情况更进一步去消化和吸收。

3.意大利高效的日间病房管理模式，十分值得我们去学习。在佛罗伦萨，所有接受放化疗的的肿瘤患者，都是在日间病房完成他们的治疗。一般从早上8点半开始，到下午4点之前，所有的患者都可以结束治疗返回家中。像一些简单的外科手术，如甲状腺和疝气等，患者在手术的当天早上入院，手术当晚或是第二天就可以出院回家。如果患者回家后有任何不适，都可以随时和医院取得联系，保证了日间病房的医疗安全。这种高效的日间病房管理模式，在保证医疗质量的前提下，不但提高了医疗资源的使用效率，节约了医疗成本，而且提高了患者在诊疗过程中的依从性，加速了术后患者生理和心理上的恢复过程。这种理念在我国当前严峻的医保形势下，值得我们深入的去理解并应用。

4.在意大利的医疗制度之下，以人为本的观念和良好的人文关怀理念体现在医疗过程的各个方面。干净整洁的医疗环境，良好而充分的医患沟通，医院专门开设的教堂，给所有的患者提供了一个舒适的诊疗氛围。所有的诊疗过程只有一个目的，就是一切为患者考虑，为患者提供最优的服务。在这里我遇到了一个胆囊结石合并肝外胆管扩张的病人，术前所有的检查都提示肝外胆管未发现明显的病变，而术中胆道造影也没有发现明显的异常，通常我们遇到这种情况，都会分两次手术进行，让病人接受两次麻醉和手术，增加医疗费用。但为了搞清楚病因和避免让患者行再次手术，我研修所在的科室在术中立即请内镜医生将设备搬进手术室给患者在全麻下做ERCP，此时在手术室里一起为这位患者治疗的医护人员达到了十余人。这一切，都是为了更好的为患者治疗，让患者少受痛苦。

5.这次研修的过程中，我还接触到了开放式ICU的理念。我研修所在的医院的ICU早在2012年就开始实施这种管理理念。在这里不会限制患者家属和亲友探视病人的时间，甚至经过检验合格的宠物，也可以抱到患者的病床跟前。开放式的ICU，能减轻患者的压力，使患者和家属的满意度得到显著的提高，这促进了医护人员和患者家庭之间的关系，增加彼此的信任感，还能减少医患矛盾。开放式ICU，不仅是指可以无限次进入重症监护病房，更多的意味着对单位内部整个工作程序和组织的重新设置。它涉及到病房设置、探视流程、院感控制、诊疗程序、医护人员工作量等许多方面，要做大量细致的工作。但是它真正体现出了医疗过程中的人文关怀，可以为病人和探病者提供更好的服务。在全民免费的医疗体制之下，这种以人为本的观念得到了充分的体现。据院方介绍，在我国内地已经有几家医院的ICU开始贯彻这种管理理念。我认为我院可以结合自身的实际情况，也把这种观念贯彻到实际的诊疗过程当中，让患者享受到最优的服务。

五、结语

时间过得飞快，转眼研修时间只剩下不到一个月了，我将继续以饱满的热情投入到学习当中去，意大利先进的医学专业理念，同道的敬业精神和先进的管理模式，使我感触颇深，在这里我要首先感谢医院各级领导给了我这次宝贵的出国研修的机会，感谢医院相关职能部门对我此次研修提供的大力帮助，感谢科室主任和全体医护人员对我此次研修的全力支持，感谢所有的家人一直以来对我工作的默默支持。研修结束后我将学以致用，在以后的工作中开展、运用所学到的知识与理念。

研修人：普外科 赵铁华

医院掠影

科室业务学习

参与手术

与导师Dr. Marcello Lucchese教授合影

研修班全体学员合影