摘要: 介绍王玉珠教授治疗胸痹心痛痰瘀互阻型的经验，王玉珠教授认为对于治疗胸痹心痛痰瘀互阻型的治疗，应化痰活血，不能偏废其一，采用“通”“补”兼施的方法治疗胸痹，取得了较好的临床疗效。现从“通”“补”兼施的方法介绍王玉珠教授治疗胸痹的中医证治经验，以飨同道。

关键词: 胸痹心痛; 痰瘀互阻; 通补结合;王玉珠

冠心病（coronary heart disease CHD）是动脉粥样硬化导致器官病变最常见的类型，也是严重危害人类健康常见的心血管疾病。随着社会的发展，冠心病的患病率和死亡率日益增加，根据《2016年中国卫生和计划生育统计年鉴》,2015年中国城市居民和农村居民冠心病死亡率分别为110.67/10万和110.91/10万，2014年则分别为110.5/10万和105.37/10万。近年来冠心病的患病年龄呈年轻化，因此，完善和加强冠心病的临床防治刻不容缓。

稳定性心绞痛是指在冠状动脉固定性严重狭窄的基础上，由心肌负荷增加而引起心肌急剧的暂时的缺血、缺氧临床综合症。心绞痛的发生涉及血管内皮损伤、脂质异常、血小板聚集、血栓形成以及炎症反应等多因素。治疗上，包括药物治疗、介入治疗和外科治疗。

近年来，中医药防治冠心病的效果显著。王玉珠教授从事中医药教学、科研和临床工作多年。在临床治疗心血管疾病方面积累了丰富的经验。坚持以中医诊治为基础，中西医结合为重点，遵循了“西医诊病，中医辨证，中药为主，西药为辅，病证结合，内调外治，扬长补短，提高疗效”的治疗原则。笔者跟师出诊期间，见其对胸痹心痛痰瘀互阻型治疗颇有良效，现对王玉珠教授治疗稳定性心绞痛（痰瘀互阻型）的临床经验进行总结，为临床治疗本病提供借鉴思路和方法。

1.中医学对胸痹的认识

1.1中医学对病名的认识

中医学的历代医药文献中没有“冠心病”、“稳定性心绞痛”这一病名，但根据其临床病症特点，可将其归于“胸痹心痛”、“卒心痛”、“厥心痛”之中。胸痹做为独立的病名出现在祖国传统医学中，是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者胸痛，甚则心痛彻背，背痛彻心。“胸痹”之名始于《黄帝内经》，《灵枢·本藏》云：“肺大则多饮，善病胸痹”，可见，当时胸痹是指与肺的功能有密切关系的胸部痹阻性疾病。而对于胸痹的临床表现，最早见于《灵枢·五邪》篇，文中指出：“邪在心，则病心痛。”《素问·脏气法时论》亦说：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛。”《灵枢·厥论》篇还提到了胸痹的重证，文曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”。从上述的症状描述我们可以看出，胸痹类似于现代医学冠心病心绞痛。到了汉代，医圣张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》中指出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”对胸痹进行了较全面的论述，并正式提出了胸痹的病名。仲景虽继承《内经》胸痹之名，但其实则不止饮邪停肺，还包括胸闷、胸痛的心系疾病在内。至晋代，《肘后备急方》所言“胸痹”则抛弃了肺系疾病的内涵，其云：“胸痹之病，令人心中坚痞忽痛，肌中苦痹，绞急如刺。”反映了“胸痹”的主要临床症状为心胸疼痛。到了明代，对胸痹的认识有了进一步的提高。如《症因脉治·胸痛论》指出：“岐骨之上作痛，乃为胸痛。”“内伤胸痛之因，七情六欲，动其心火，刑及肺金；或怫郁气逆，伤其肺道，则痰凝气结；或过饮辛热，伤其上焦，则血积于内，而闷闷胸痛矣”。随着中医学的发展，教学、科研工作的开展，结合现代医学对冠心病心绞痛的认识，目前对该病中医病名认识基本达成共识，即“胸痹心痛”。

国家中管局医政司胸痹急症协作组制定的诊疗规范中将胸痹分为胸痹心痛（冠心病心绞痛）、胸痹心厥（冠心病心肌梗死）、胸痹心衰（冠心病心力衰竭）、胸痹心悸（冠心病心律失常），并提出他因、他证、他病均不属本规范范围。明确将胸痹等同于冠心病。中国中医药学会内科学会心病专业委员组织编写的《实用中医心病学》将胸痹心痛合并，曰：胸痹是心肺机能不足，实邪内乘所致胸部满闷，甚则心胸疼痛为主的一种病，并认为胸痹以咳喘憋闷、胸背痛为主，心痛以心胸疼痛为主，因两症常相兼出现，故概称为胸痹心痛，西医学中冠心病的某些症型以及多种原因所致心功能不全、心包炎、心神经官能症等，凡临床表现与此病相符者，均可参照本病辨证论治。国家卫生部制定发布的《中药新药临床研究指导原则》中列胸痹（冠心病心绞痛）病名，指出胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛的彻背，短气，喘息不得卧为主症的一种疾病，相当于现代医学的冠心病心绞痛。中国中医药学会内科分会内科疾病名称规范研究组编写的《中医内科疾病名称规范研究》亦将胸痹心痛合并。

1.2中医学对胸痹病因病机的认识

   胸痹心痛的病因病机首先由《黄帝内经》进行了描述，《灵枢·经脉》中指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，这说明当时已经认识到了胸痹心痛与心气不足和瘀血的关系。张仲景结合自己的临床经验，在前人的基础上将胸痹的病因病机归纳为“阳微阴弦”，《金匾要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”，用具有通阳宣痹、活血化痰作用的瓜蒌、薤白、半夏、白酒等治疗。《圣济总录·心痛候》有： “卒心痛者，本于脏腑虚弱，寒气卒然客之”，认为脏腑虚于内，外受寒气客而发病。《症因脉治·胸痹》曰：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣”，指出因为饮食不当造成的脾胃损伤，运化失健，导致痰湿内生，阻于脉络，气滞血瘀痰凝而发为胸痹。《杂病源流犀烛·心病源流》曰：“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”，指出情志失节，可致心脉痹阻，而发胸痹，论证了胸痹与情志之间的关系。在古代的文献记载中，胸痹的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年老体虚等因素有关，病因病机总括为本虚标实之证，标实多因为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻胸阳，阳气不振而成胸痹；本虚多为年老体虚，阳气虚衰，鼓动无力，心脉失养而成胸痹不荣则痛。

2.吾师对胸痹心痛病因病机的认识

王玉珠教授通过总结二十余年临床观察经验，认为胸痹的病因虽然众多，但由于当今社会人们生活水平提高，物质生活极大丰富，在日常饮食中对动植物脂肪类食品的摄入过多；工作繁忙和交通工具普及导致的运动量减少；空气污染和环境恶化等因素的共同影响下，使胸痹心痛患者中出现痰浊证的比例日渐增加。正如朱震亨在《儒门事亲》中所言：“夫膏粱之人，起居闭逸，奉养过度，酒食所伤，以致中肮留饮，胀闷，痞隔醋心”。由于过量摄入高脂肪食物，过量饮酒，运动减少，导致脾胃内伤，中焦运化失健，水液代谢异常而生痰湿，痰浊内阻，气机壅滞，心脉失养，发为胸痹。胸痹心痛发病早期多以“痰证”多见，因痰浊内阻，气机壅滞，胸阳失展而发为胸痹；后期因痰浊壅滞气机，气滞不畅，气为血之帅，鼓动无力，气滞则血停，停运之血瘀于脉道内而成瘀血，痰瘀互结于心脉之中而发为胸痹心痛。正如朱丹溪的一句“痰挟瘀血，遂成窠囊”，龚信在《古今医鉴》中亦言：“心痹痛者……素有顽痰死血。”肯定了痰浊血瘀在本病发病过程中的重要病理地位。同样，随着瘀血的出现，还会进一步加重痰浊的形成，二者相互为病，互结于心胸，导致疾病的不断严重，如唐宗海在《血证论·阴阳水火气血论》中指出：“瘀血既久，亦能化为痰水。”曹洪欣^[1]等人通过对209例冠心病患者进行临床观察，发现其中痰瘀互结证120例，占57.4%，其发作频数高达69%。并由统计结果得出结论：无论是冠心病的发作期还是缓解期，痰瘀互结证贯穿于始终，只是病情轻重不同而已。因此，痰瘀互结证是冠心病的常见证候。

2.1脏腑功能失常是痰瘀形成的病理基础

痰瘀是津血不归正化的病理产物，其形成，转化与脏腑功能密切相关。

2.1.1痰瘀与肺

肺为娇脏，主气司呼吸，通调水道。肺的宣发肃降对人体的水液输布和排泄，血液的循行起到至关重要的作用。肺失宣降则水液内停，生痰成饮，若肺阴不足亦可炼液为痰。痰浊内阻，气机失畅，血停脉道而成瘀血，痰瘀互结。 肺朝百脉，助心行血。若肺气虚衰，不能鼓舞血液正常运行，导致血液瘀滞，而成瘀血。瘀血既久，比化为痰水。

2.1.2痰瘀与心

心主血脉，藏神。心是推动血液循环的动力器官。若心气不足或心阳不振，无力化气行水，则血液运行迟缓，留聚则既可使心脉瘀阻，又可以生痰成饮。二者相互转化，痰瘀互结于胸，而成胸痹。

2.1.3痰瘀与脾

脾为中焦之司，后天之本。既能运化水谷精微，又能运化水湿。若脾气虚弱，或脾阳不足，运化之职不行，水谷不化，精微不布，聚湿生痰成饮。痰浊内阻，气机不畅，血行停运，而成瘀血。脾为气血生化之源，又能统血。若脾气虚衰，则气虚不足以推血，血必成瘀。血虚脉道艰涩，津血难行，留滞不前，亦成瘀血。

2.1.4痰瘀与肝

肝主疏泄，条达气机。若肝失条达，三焦气机运行失常，水液不得运输和宣发，而成痰浊。肝气的条达与否是津液留滞变为痰浊的重要原因。 肝主藏血，具有贮藏和调节血液运行的作用。若肝失疏泄，血脉不畅，形成血瘀。

2.1.5痰瘀与肾

肾为水火之宅，先天之本。肾主水液，升清降浊，调节水液代谢。若肾开阖失司，浊液不排，必成痰饮。如肾阴不足，虚火灼伤津液，亦生痰浊。 肾藏精，主骨生髓，精化血。血之源头在肾。肾对血液的生成具有调节作用。若肾精不充，精血难化。化生无源，血行无力，渐成瘀血。

综上所述，脏腑的虚衰直接导致气血津液的变化，最终导致痰瘀的形成。由此可见，在久病，疑难病中，痰瘀互结之证，广泛存在。

2.2痰浊是痰瘀互结的始动因素

外感六淫、内伤七情、饮食劳倦及脏腑功能失调等因素均能导致痰浊的产生，但痰浊产生的根本原因在于津液代谢的失调。《素问·至真要大论》提出:“太阴在泉……民病饮积,心痛。”认为心痛的主要病机是痰邪停滞,痹阻心阳所致。《济生方》中认为痰与胸痹的关系是：“人之气贵乎顺,顺则津液流通,绝无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停于胸隔,结而为痰,其为病也,症状非一……为心嘈怔忡……”，指出痰证为病广泛,若痹阻心脉则为心病。清·尤在径《金匮要略心典》中云“胸中,心阳……阳痹之处,必有痰浊阻其间耳”，亦指出胸痹心痛的主要病机为痰浊痹阻胸阳。由此可见，痰浊可以痹阻心阳，导致胸痹心痛的产生。 吾师认为“痰浊”是胸痹发生的始动因素。在胸痹心痛的早期，多以痰证常见。其根源在于胸痹心痛是本虚标实之证，其本虚多为年老体虚，阳气虚衰。气的运行失司最终导致的是津液代谢的失常，津液代谢失常的第一病理产物是痰浊的出现。由于痰浊的出现又导致了脉道不通，瘀血形成。所以，痰浊的形成最终导致了痰瘀互结，痰浊成为痰瘀互结的始动因素。

2.3瘀血是痰瘀互结的根本因素

瘀血区别于血瘀，指血液在瘀行不畅的条件下形成的病理产物。瘀血的共性是流动缓慢而停滞或离开脉道而凝结，最终由动态变为静态。其临床表现为血液循行障碍和相关器官的损害。《诸病源候论·落床损瘀候》说：“血之在身，随气而行，常无停积。若因坠落损伤，即血行失度……皆成瘀血。”瘀血在痰瘀互结的过程中是导致痰浊加重，病情加深的根本因素,也是整个过程中的必然病理产物。 由于瘀血的出现，进一步阻塞了脉道，气血不得运行，津液难以输布，痰浊不断生成，二者交互影响，互为因果，导致痰瘀互结的最终形成。所以说瘀血是痰瘀互结的根本因素。

2.4痰瘀互结是胸痹心痛的病机根本

    胸痹心痛的病机主要在于心脉不通。《素问·痹论篇》指出：“心痹者，脉不通。”正常的人体血液运行依靠的是气的推动，一旦心气不足，则鼓动无力，气虚而致血涩，气滞则成血瘀。同时若肺气虚则津液不布，脾气虚则健运不行，水饮内停，痰浊由生。痰浊壅于血脉，阻碍营卫运行，进而加重津液代谢失常，痰浊血瘀相互而生。由此可见，由气滞而成血瘀、痰浊，三者互为因果，交互为病。霍明艳^[2]对150例冠心病急性心肌梗塞的住院患者进行调查、分析，得出结论，气虚、血瘀、痰浊为急性心肌梗塞的基本病机，用临床调查的结果向我们提示了气虚、痰瘀互结乃胸痹心痛的基本病机。

同时胸痹心痛的病机总括为本虚标实，标实多因为寒凝、气滞、痰浊、血瘀痹阻胸阳，阳气不振而成胸痹；本虚多为年老体虚，阳气虚衰而成胸痹。病机的根本在于气虚，气虚的直接病理产物便是津液失常，痰浊内生，痰浊又导致了瘀血的出现，二者互结与内。本虚导致了标实的出现，气的不足导致了痰瘀的产生，痰瘀互结成为胸痹心痛最直接的原因。痰瘀互结为病，病种广泛，病情深重，病程缠绵。痰瘀阻滞心阳，阳中之太阳不得舒展，胸闷痞塞，甚则压榨样疼痛。所以说，痰瘀互结是胸痹心痛的根本病机。

综上所述，胸痹的发病与痰瘀有着密切的关系。因此，临床上动脉粥样硬化性疾病多从“痰瘀”论治。针对此病机王玉珠教授在临床上治疗本病喜用化痰祛浊之法，酌加活血化瘀之品，临床随证加减，临证运用，获效颇丰，尤其是形体肥胖，伴有高脂血症的患者效果更佳。

3．辨证论治

3.1 重视整体，辨证论治

中医理论体系的特点主要体现在整体观、辨证论治等方面，中医学认为人体是统一、完整的，其结构上相互沟通，功能上相互协调，病理上相互影响；中医学更讲求人与人、人与自然、人与社会的相互统一，这同现代医学的“生物一心理一社会医学模式”是相通的。心为“五脏六腑之大主”，《素问.兰世秘典论》^[3]有云“主明则下安……主不明则十二官危”、“凡此十二官者，不得相失也”。五脏之间还存在着五行生、克关系，脏、腑、体、窍等之间又有着密切的关系。《孟子》云“有诸内，必形诸外。”《灵枢.本藏》^[3]则说“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”所以疾病都有其外在表现，中医正是通过四诊合参、寻微知著，以分析其脏、腑、气、血、阴、阳的偏盛，在此基础之上，辨证论治，针对具体情况施以专方专药。冠心病虽病位在心，然其病因病机复杂，疾病传变中，病证亦在发生变化，不能同一而论，王玉珠教授在临床辨证中，常重视整体思想，讲求阴阳平衡，并不是说，脚痛医脚，头痛治头，心血痹阻就单纯应用活血化瘀药物，而是应分析当时患者的病证情况，对症下药，治病求本。

3.2微观与宏观辨证相结合

中医、西医有着不同的医学理论体系和思维方法，中医学的优势，在于宏观把握、整体调控，西医学则重在微观分析，现代的中医药学研宄都是以分子生物、理化分析等为主，以微观去验证中医理论，进而证明中医理论的科学性，中医学也是与时俱进的科学理论，除了传统的望闻问切，西医学的理化检查、影像检查等都可以为中医学所应用，可以将其作为中医四诊的延伸。对于西医的微观分析指标，可以运用中医理论将其拆分、重构、整合、归位，将现代科学技术融入到中医学理论体系中，同时，也较系统的揭示中医证候内在深层的微观规律及“证”的实质，进而指导临床和科学研究^[4]。王玉珠教授主张中医微观辨证与宏观辨证相^[5]结合，在中医微观辨证方面做了相关研究与论述，临床研宄证明^[6][7][8]，痰瘀互阻型的病人可见血液的高凝状态，伴有血脂和脂蛋白的异常等，而这些异常可并发血液流变学的异常，这些可能与同中医学所说的“痰”有关，血液中的“高黏”与痰湿的“重浊”相互作用下，血液流变性降低，导致痰湿成瘀。

3.3通补兼施法

王玉珠教授治疗思想为寓补于通，寓通于补，通补结合，正邪相兼，即通法多从标实治疗，以开痹化痰，行气活血为主，急则治标，开痹止痛;虚证补之，扶正培本，以益气养阴，养心通脉为主。

痰瘀互结型胸痹心痛的根本病机在于痰瘀。对于痰瘀的治疗，离不开“化”字。痰瘀的本质是津液代谢异常的产物，痰瘀的存在导致了脉道不通。痰瘀是津液的病态存在，如何让痰瘀转变为津液是解决问题的关键。对于痰瘀必须要区别对待。 痰浊以化痰降浊为主，利用药物渗湿降浊，通阳化痰。在化痰的同时，健脾益气，化湿运津，保证从根源上杜绝痰浊的再次生成。所以，对痰浊的化主要集中在两个方面：既要化痰降浊，又要增强对水液的运化功能。故用半夏与茯苓之品相合除痰散结，通阳泄浊，豁痰开窍。 瘀血以活血化瘀为主，运用活血通经，化瘀润燥之药物。一方面活血化瘀，使已成瘀之血从静态恢复到动态；另一方面用润泽脉道，使得血行通畅，不再生成离经之血。血为气之母，血行则气顺，气行有力，痰瘀不生。临床治疗常用通阳散结、祛痰宽胸法，方用瓜蒌枳实薤白汤效果显著^[9]。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽畅胸膈;薤白辛温，通阳散结以止痹痛;枳实下气破结，消痞除满。3 药共用，可使三焦之气通畅，使通则不痛。

胸痹心痛以老年人多见，其病变特点往往是以正虚为本,痰瘀为标的本虚标实证。痰瘀的形成是脏腑功能失调，水液代谢失司的病理产物。所以调整脏腑功能，兼顾标本才能达到 “不治痰而痰化，不治瘀而瘀去”的境地。胸痹本虚标实的病机中,本虚以心阳虚衰为主， 在治疗冠心病的过程中,祛痰化瘀的同时，须治病求本，兼顾温阳，使阳气得温以助于化痰祛瘀之功。在心阳虚衰的同时亦可见心阴虚、气阴两虚、心肾两虚等证，尤其需要注意补肾固本，使得水火互济，心肾相交，才能取得良好疗效。若肾阴亏损，则心血失肾水荣养，可致心脉失养，痰瘀痹阻，发为胸痹。因此，在通阳散结、祛痰宽胸的基础加用益气敛肺、止汗、收敛心气之品。治疗以《内外伤感感论》之“生脉散”为基础方。方中人参补肺气，生津液，为君;麦冬养阴清肺而生津，为臣;五味子敛肺止渴、止汗，为佐。3药合用，共奏补肺益气、养阴生津之效。现代药理学研究^[10]证实:生脉散不仅能增加冠脉流量、改善心肌供血，还能调整心肌代谢、增强耐缺氧能力，从而抗心率失常。治疗时应注重祛邪与补虚二者的相辅相成，以达到最佳治疗效果。

胸痹的证型是随着病情的变化而变化的，故临床要求医者辨证论治，分阶段诊治，同时结合疾病的相对稳定性，在临床治疗中以主要病机为要，兼加变化之方药。通补结合理论贯穿治疗疾病始终，分清疾病的主次，才能更好地辨证论治，消除兼证。王玉珠通过多年临床经验，自拟“通冠汤”，主要由《医学启源》之“生脉散”和《金匮要略》之“瓜蒌薤白桂枝汤”加减而来。方中人参大补元气，复脉固脱为君药。丹参养血活血;半夏性味辛温，有毒，归肺、脾、胃经，燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结，为治痰、止呕之要药;三七活血止血，祛瘀生新，共为臣药，与君药相合，加强益气活血之功效。瓜蒌苦寒滑利，豁痰下气，宽胸散结;薤白辛温，通阳散结以止痹痛;枳实下气破结，消痞除满，3药共用，使三焦之气通畅，以达补而不滞，助君臣开胸治痹痛;麦冬甘寒，养阴清热，生津;五味子敛肺止汗，收敛心气，一润一敛，可减缓君药温燥之性，为佐药。炙甘草益气复脉、养心缓急，兼以调和诸药，为使药。诸药合用，共奏益气养心、活血化瘀、止痛之效，正所谓以通为补，以补为通，通补兼施。

现代药理研究表明:人参皂苷对心血管系统的多种疾病，如缺血性心脏病、心律失常、心力衰竭等治疗均有临床意义^[11]。瓜蒌薤白类方剂能降低血液黏稠度，改善血液流变学指标^[12]。半夏具有降低全血黏度、明显抑制红细胞的聚集和提高红细胞变形能力的作用^[13]。三七具有改善心肌缺血、降血脂、降血压、抗血栓、抗休克、抗纤维化活性、抗炎等作用^[14]。丹参具有扩张冠状动脉、防止心肌缺血和心肌梗死、改善微循环、降低心肌耗氧量等作用，被广泛用于临床各种心血管疾病的治疗^[15]。

4.结语

胸痹心痛为本虚标实、虚实夹杂之证。痰浊、瘀血既是津液代谢失调的病理产物,又能反映出脏腑功能的失调，同时反作用与机体，阻碍气血运行，进一步加重津液代谢的失调。因此,痰瘀同治法是治疗胸痹的常用法则。由于临床上病机错综复杂,在治疗过程中,宜补其不足,泻其有余，重视气机运行和脏腑功能的调整。由于本病多为虚实夹杂,在发病期虽以标实为主,但常伴有本虚；缓解期虽以本虚为主,但亦兼邪实,故治疗上当通补兼施,补正不留邪,祛邪不伤正。痰瘀相关理论的提出，痰瘀同治法在胸痹心痛治疗中的运用，是祖国医学学术上一次突破，是基于古典医经上所阐发的一种独特见解。其现实意义不仅仅在于提高了临床疗效，更重要的是开辟了一条新的认识冠心病的有效途径。但从目前状况来看，这一理论和实践尚缺乏系统的整理，报道者多为病例报告、传统理论探讨及一些初级的实验研究，所选用的药物虽均有效，但缺少一致性，难以判断其优劣。因此将有关文献系统化，选用药物一致化，临床指标准确化，理论研究深入化。冠心病以痰瘀相关理论为出发点，以通补兼施为法则进行辨证施治，具有深远的意义，对冠心病的治疗有着巨大的指导意义。 

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