席某某，男，7岁，2023年11月3日初诊。家长代诉患儿于2020年4月10日因头部外伤后，头痛伴呕吐就诊于省妇幼保健院，门诊头颅CT示：①右侧枕部可疑硬膜下出血，请结合临床，短期复查；②右侧枕部头皮下软组织肿胀。腹部彩超示：脐周及下腹部未见明显异常。于2020年4月11日在省妇幼保健院行住院治疗：入院查体未见明显异常；2020年4月11日头颅CT示：①右侧枕部可疑硬膜血肿较前变化不大，建议必要时颅脑MRI进一步检查；②右枕部头皮下少量血肿，较前范围略缩小。生物化学检验示：球蛋白：18.2 g/L↓,白球比：2.9↑,乳酸脱氢酶：355.0 U/L↑,肌酸激酶同工酶：31.1 U/L↑,α-羟丁酸脱氢酶：287.0 U/L↑,肌酐：16 μmol/L↓,尿酸：485 μmol/L↑,尿素/肌酐：0.39↑,二氧化碳结合力：13.1 μmol/L↓,视黄醇结合蛋白：13.50 mg/L↓。诊断：外伤性颅脑损伤，硬膜下血肿(右枕部),头皮挫伤(右枕部)。经治疗，患儿病情平稳，无临床症状，遂出院。2020年4月13日磁共振头颅平扫+磁敏感加权成像示：未见明确异常。此后患儿仍有间断性头痛，疼痛剧烈时呕吐，辗转治疗未见明显好转，遂来就诊，刻下症见：患儿神志清，精神一般，间断性头痛，发作频率为3～5次/周，以前额及两侧为甚，疼痛呈胀痛，甚则头痛如裂，疼痛剧烈时伴有呕吐，口干口渴，消化不良，小便正常，大便干，一日一行，睡眠尚可，舌暗红，苔干燥，有瘀斑，脉数。西医诊断：外伤后持续性头痛；中医诊断：头痛(风热证)。治以疏风清热，方予芎芷石膏汤加减。处方：石膏20 g(先煎)、川芎10 g、白芷15 g、薄荷5 g(后下)、川牛膝15 g、甘草5 g。14剂，每日1剂，早晚分服。嘱按时服药，均衡膳食，适当锻炼，规律作息，避免剧烈运动以及情绪强烈波动。

二诊(2023年12月1日):患儿家长代诉，患儿头痛，呕吐均有缓解，仍有大便干。将石膏加至30 g, 川芎加至12 g, 14剂，每日1剂，早晚分服。

三诊(2023年12月15日):患儿家长代诉，患儿头痛频率减少至半月5次，闷痛，疼痛程度缓解，食欲不佳。将石膏减至15 g, 白芷加至20 g, 再加炒麦芽10 g、焦六神曲10 g, 14剂，每日1剂，早晚分服。

四诊(2024年1月26日):患儿家长代诉，患儿因上呼吸道感染住院治疗，住院期间停药，头痛症状无反复，现症见：头痛程度明显减轻，无呕吐。将石膏加至20g ,川芎加至15 g, 14剂，每日1剂，早晚分服。

2024年3月8日电话回访：患儿家长代诉，患儿头痛频率较前进一步减少，42天仅发作一次，无呕吐，发作10 min后即缓解，无其余不适。

3 按语

本例患儿属于继发性头痛中的缘于头部外伤的持续性头痛。患儿外伤性颅脑损伤后反复发作间断性头痛，甚则伴呕吐，3年间辗转多处治疗，效果均不佳，CT、MRI等检查已排除其他病变可能，故田旭东教授选用中药进行对症治疗。小儿具有脏腑娇嫩、形气未充的特点，机体功能尚未发育完善，体质嫩弱，御邪能力不强，易受外感、内伤之邪而致病。头者，精明之府也，五脏六腑之精，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。凡可影响脏腑之精血、阳气的因素皆可成为头痛病因。本病虽因外伤而起，实为风热上扰所致：当头部外伤时，风邪可乘虚上犯，扰动清窍，引发本病；加之小儿体属纯阳，感邪后易从热化。患儿起病急，头呈前额及双侧胀痛，此为少阳及阳明所累。甚时头痛如裂，头痛剧烈时伴呕吐，此为风热之邪上攻头目清窍，故有头痛，少阳枢机失司，脏腑气机失调，胃气上逆则发为呕吐；热灼津伤，则患儿出现口干口渴，加之阳明阖折则胃肠功能失调，大便干结；热盛伤津，气血瘀滞则舌暗红，有瘀斑，苔干燥，脉数。因此，田旭东教授分析认为患儿证属风热证，治宜疏风清热，方选芎芷石膏汤加减。

芎芷石膏汤出自《医宗金鉴·四十三卷》,由川芎、白芷、石膏、藁本、羌活及菊花组成。从归经来看，本例患儿阳明阖折，少阳枢机不利，故疼痛部位为前额及两侧，为阳明、少阳头痛，白芷和川芎分别为阳明经、少阳经头痛引经药；藁本为治疗厥阴头痛之药；羌活为治太阳头痛之药，故舍去原方藁本及羌活。薄荷与菊花虽均可疏散风热，但薄荷相较菊花更能清利头目，且其性味辛凉，又可疏肝行气，可助调畅气机，故田旭东教授将原方之菊花改为薄荷。方中石膏、川芎、白芷为主药，用以疏风清热。川芎为治头痛之要药，也为血中之气药，集辛散、解郁、通达、止痛之功，《神农本草经》云：“主中风入脑，头痛，其辛温香燥，走而不守，既能行散，上行可达巅顶；又入血分，下行可达血海。”由于川芎、白芷偏于辛温，故方中重用石膏以转化其温性，变辛温为辛凉，疏风清热而止头痛。《本草经集注》云石膏：“除时气，头痛，身热，三焦大热”,《药性论》云：“治伤寒头痛如裂”。又配伍薄荷以疏风清热、清利头目。《得配本草》云薄荷：“散风热，清头目，利咽喉口齿耳鼻诸病。治心腹恶气，胀满霍乱，小儿惊热。”怀牛膝则作引火下行之用，然《名医别录》又谓其除脑中痛，李时珍谓其治口疮齿痛者何也?盖此等证，皆因气血随火热上升所致，重用牛膝引气血下行，并能引其浮越之火下行，是以能愈也。最后以甘草益气和中、调和诸药，功兼佐使。诸药共用，辛能止痛，温能散寒，共奏疏风散寒、清泻郁热、通络止痛之功。

二诊时患儿诉头痛呕吐均有缓解，但大便干结，腑气不通，田旭东教授将石膏加至30g以泻阳明胃中之实火，调和阳明经之异常；又将川芎加至12 g, 增强祛风止痛、活血行气之功，又以温性中和石膏之寒，避免苦寒太过，同时又可调节少阳之枢机。二药合用，在前药的功效上加以苦寒降火，通腑泄热。

三诊时患儿家长代诉，现半月疼痛5次，闷痛，疼痛程度缓解，食欲不佳。田旭东教授考虑应是石膏致使苦寒败胃，一方面苦味药耗伤胃阴，另一方面寒性药损伤脾阳。故将前方中之石膏减至15 g, 又将白芷加至20 g, 以增强祛风止痛之功，作为阳明经引经药，更加强水谷津液之运化；再加炒麦芽10 g、焦六神曲10 g, 以行气消食、健脾和胃。

四诊时患儿家长代诉，患儿因上呼吸道感染住院治疗，住院期间停药，症状无反复，现症见：头痛程度明显减轻，次数显著减少，无呕吐。患儿明显症状缓解，田教授将三诊方稍作加减以巩固疗效(石膏加至20 g, 川芎加至15 g)。

后续电话回访时患儿家长代诉，患儿头痛频率较前进一步减少，42天仅发作一次，无呕吐，发作10 min后即缓解，无其余不适。