噎膈（胃癌）

患者王某，男，68岁。2022年2月17日初诊。

主诉：咽部噎膈感3年余

现病史：患者自诉3年前无明显诱因出现咽部噎膈感，伴呃逆,嗳气，反酸，气短。查胃镜+活检明确诊断：胃恶性肿瘤并行手术治疗。平素食欲欠佳，呃逆嗳气，痰多，气短，睡眠一般，大便不成形，排便困难，1日1行。

查体：舌质淡，苔白腻，脉滑，腹部柔软，无明显压痛及反跳痛。

中医诊断：噎膈（寒湿气滞证）

西医诊断：胃癌手术后

治法：健脾温中，燥湿除满 

处方：厚朴温中汤合乌贝散加味

厚  朴15g    陈  皮10g    茯  苓15g    干  姜10g   

豆  蔻10g    木  香5g     浙贝母15g    海螵蛸20g  

香  附15g    石菖蒲10g    甘  草5g     炒麦芽15g

炒山药30g 

7剂，水煎服，每日一剂，分两次服用。

二诊：（2月26日）

服上药7剂，自觉呃逆嗳气稍缓解，咽部噎膈仍存在，舌质淡，苔白腻，脉滑。原方茯苓增加至20g。14剂，煎服法同上。

三诊：（3月14日）

又服上药14剂，服药后症状明显缓解，现偶有反酸，餐后腹痛，大便不成形，2-3次/日，食纳差。二诊方基础上调整：干姜调整为炮姜15g，加炒车前子20g，枳壳10g，焦六神曲20g。再14剂，水煎服，日一剂。

四诊：（5月28日）

复诊自诉咽部噎膈好转，自觉腹部不适，伴呃逆、嗳气。三诊方基础上调整：诃子10g。再14剂，水煎服，日一剂。

五诊：（5月28日）

复诊自诉呃逆、嗳气，大便不成形，后重感，食欲差。四诊方基础上调整：诃子15g，焦山楂10g。再14剂，水煎服，日一剂。

［用药思路］：

噎膈多发于老年男性患者，胸骨后哽噎不顺、吞咽困难为主要临床表现，正如《症因脉治·噎膈论》说：“内伤噎膈之症，饮食之间渐觉难下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，渐至每食必噎，只食稀粥、不食干粮”。凌晓五先生所著《凌临灵方》中提到：噎膈，吴左（八月）痰气交阻，病成噎膈，脉右弦滑。吴门医派以气、痰、瘀交阻，津气耗伤，胃失通降为噎膈的基本病机。本例患者既往有胃恶性肿瘤手术病史，长期情志不舒、多思多虑，气机不畅、痰瘀互结，久病体虚，多思伤脾，症见噎膈、呃逆、嗳气、反酸、食欲差。

中医学认为本病治疗以通畅食道、胃脘和调整胃阴胃阳为要，善用降肺化痰、逐瘀通络、滋补胃阴、通补胃阳等治法，同时注重饮食和情志在噎膈调养中的作用。用药多以理气化痰、活血化瘀、补虚为主，兼以燥湿化痰、清热解毒、软坚散结。另外值得注意的是张硕甫噎膈反胃证治经验述要一文提到：张氏认为，噎膈反胃病位在胃，病机总属中虚气逆，临床喜用旋覆代赭汤，并强调若不建中而纯用降气，则虚者益虚，于病无益，强调补益中焦的重要性。具体治疗上，根据疾病的不同证候，处以相应治法。或滋阴养血，和胃通幽；或通阳散结，开上润下；或温中化饮，启膈开关。用药物以理气药居首，如陈皮、甘草、木香、丁香、人参等；常用药对人参-木香、白术-人参-陈皮等。

田老师治疗本病以厚朴温中汤合乌贝散为主方。厚朴温中汤出自李东垣《内外伤辨惑论》，治脾胃虚寒，心腹胀满，寒邪犯胃，时作疼痛。本例患者平素食欲欠佳，呃逆嗳气，痰多，气短，睡眠一般，大便不成形，排便困难，1日1行。证属脾胃虚弱、寒湿阻滞。舌质淡，苔白腻，脉滑。方含厚朴、橘皮、草豆蔻、茯苓 、木香 、干姜。方中厚朴辛苦温燥，行气消胀，燥湿除满为君药。草豆蔻辛温芳香，温中散寒，燥湿运脾为臣药。陈皮、木香行气宽中，助厚朴消胀除满；干姜、生姜温脾暖胃，助草豆蔻散寒止痛；茯苓渗湿健脾，均为佐药。甘草益气和中，调和诸药，功兼佐使。诸药合用，共成行气除满，温中燥湿之功，使寒湿得除，气机调畅，脾胃复健，则痛胀自解。

                                    整理人：姚柳伊