胃痛（胃溃疡）

患者刘某，男，49岁。2011年2月9日初诊。

主诉：上腹部间断性疼痛3年余，加重1周

现病史：有胃病史多年，多因情志变化而发上腹部疼痛，间断服用中西药物多种，但治疗症状反复。近1周来上腹部疼痛发作不能缓解，于2011年2月6日在兰大一院做胃镜检查（胃镜号：WJ25823），诊断：胃窦溃疡（胃窦小弯侧可见一约1.5cm×1.6cm的隆起病变，中心溃疡形成，表面覆白苔，周边粘膜充血、肿胀）。病检诊断（病检号：173024）：胃窦粘膜：慢性炎（活动期）。Hp检查结果：（-）。现症见上腹部胀痛，胃中有烧灼感，反酸明显，食欲差，时有烦躁易怒，呃逆嗳气，睡眠尚可，大便不畅，小便正常。

查体：发育及营养均较好，舌质红，苔白腻，左脉弦细、右脉弱，上腹部柔软，压痛明显。

中医诊断：胃脘痛（肝郁脾虚，胃气阻滞证）

西医诊断：胃窦溃疡（A₁-A₂期）

治法：疏肝健脾，和胃止痛 

处方：四逆散合四君子汤加味

柴  胡10g    炒白芍15g    枳  壳15g    陈  皮10g   

制半夏10g    党  参15g    炒白术15g    茯  苓18g  

丹  参15g    白  及15g    炙甘草9g     

7剂，水煎服，每日一剂，分两次服用。

二诊：（2月16日）

服上药7剂，上腹部胀痛减轻，胃中烧灼感未见缓解，反酸亦未见明显缓解，舌质淡，苔薄白，左脉弦细、右脉弱。拟加煅瓦楞子30g以抗酸止痛。7剂，煎服法同上。

三诊：（2月23日）

又服上药7剂，偶有上腹部疼痛发作，胃中烧灼感基本消失，反酸亦得到缓解，食欲渐增，自觉近来精神佳，舌质淡，苔薄白，左脉弦细、右脉弱。效不更方。

以后患者每两周复诊1次，根据病情变化，加减给药，共服上药45剂，胃中无任何不适，食欲、精神、大小便均处于正常状态，舌质淡，苔薄白，脉缓有力。由于患者不愿做胃镜复查，故未知溃疡愈合程度。嘱其调情志，勿劳累，避免辛辣油腻、酸甜食品。1年后，因姑娘月经不调来诊，询问胃痛一直未发作。

［用药思路］：

中医学没有胃溃疡病的病名，但本病常见上腹部疼痛症状，故可概括于胃脘痛证中。其病因病机多系内外合邪所致，外因主要为寒邪客胃，情志郁结和饮食不节，可致胃气阻滞，和降失调，胃络阻滞，导致局部血循环障碍，使胃粘膜糜烂，导致溃疡发生。中医学认为“正气从内，邪不可干”、“邪之所凑，其气必虚”，本病患者发病及愈后复发时，多见脾虚证候表现，患者亦多属脾虚体质。溃疡之发生，常因内外因合邪所致，形成了虚实夹杂，本虚标实，错综复杂的病理特点，且以正虚为主。本病病位在胃，与肝脾密切相关，且脾气虚常为本病的重要一环。

本例患者因工作紧张劳累，加之情志不舒致肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃。胃气阻滞，失其和降，则上腹部胀痛，正如《素问·至真要大论》说：“木郁发之，民病胃脘当心而痛”，叶天士说：“肝为其病之源，胃为传病之所”。肝郁乘脾，脾气不运，胃气不降，痰湿食滞气上逆，可见呃逆嗳气；食湿滞化热，随上逆之胃气上升，可见吐酸嘈杂；左脉弦细、右脉弱为肝郁脾虚之象。

本病用药时须注意肝脏及脾胃的生理功能和特点，肝胃同治，同步平衡。方中柴胡入肝胆经，升发阳气，疏肝解郁；白芍养血柔肝止痛，体现了“肝宜养不宜伐”之旨，与柴胡相伍，有补养肝血，条达肝气之妙用，又可防柴胡升散耗阴血之弊，顺从了肝“体阴用阳”的特性；枳实理气解郁，与柴胡相伍，一升一降，加强疏畅气机之功；四君子汤益气健脾，扶正以治其本；半夏、陈皮理气和胃；乌贝散制酸止痛，收敛止血；丹参活血化瘀，增强胃黏膜的血液循环，改善病变区的微循环障碍，从而促进溃疡愈合；白及止血生肌，可促进溃疡愈合。综观全方，疏肝健脾，和肝制酸止痛之药合用，共同达到标本兼治的目的。

整理人：李彦龙