1 FD和失眠的中医病因病机

FD依据其临床特征，可归于中医“痞满”“胃脘痛”“吐酸”“嘈杂”等范畴，古代医家认为其发病主要为情志失调、饮食不节、脾胃不足、劳欲久病等多种因素导致脾虚气滞、胃失和降所致。现代中医学家对该病的病机也多有论述，董建华教授认为FD的发病离不开肝、脾、胃三脏，肝郁气滞、中焦气机不畅、脾虚失运、胃失降浊为该病的关键病机。龙祖宏教授指出FD根本病机在于“脾胃升降失常，中焦气机不畅”，脾胃虚弱、运化失司、湿浊内生、阻滞中焦气机而发为该病，该病位虽在脾胃，但与肝密切相关。李永成教授认为FD发病与肝脾不和关系密切，关键病机是肝木横逆克犯脾土，致脾胃运化功能失常，故其用药重视健脾和中，同时又不忘疏肝理气，以防气机不畅。沈洪等认为FD病位在胃，与肝脾密切相关，脾失健运、胃失和降、肝脾失调是该病的基本病机，故调和肝脾、健运脾胃是治疗关键。因病因多样以及医家对该病的认识不同，故治疗方法不一，但主要从肝脾出发论治。

失眠在中医古籍中称为“不寐”“不得卧”“不得眠”“卧不安”“目不瞑”“不得睡”“不睡”等，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症，主要表现为睡眠时间和深度的不足，轻者入睡困难，或寐而易醒、或醒后不能再寐，重则彻夜不寐[10]。其病位在心，与肝、胆、脾、胃、肾关系密切，病机为阴阳失交，阳不入阴，属虚实夹杂，虚证多由心脾虚弱、阴虚火旺、心虚胆怯所致，实证则多由心火旺盛、痰热内扰、肝郁化火所致。《张氏医通·不得卧》言：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，指出饮食所致脾胃功能受损也可导致失眠。此外，情志所致失眠也越来越受到诸位医家的重视，国医大师伍炳彩认为现代社会失眠多因情志不悦、精神过劳等精神因素而诱发，且其中大部分伴有焦虑或抑郁。在失眠治疗方面历代医家强调扶正祛邪、调和阴阳，正如《灵枢·邪客》所言“补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪”。

2 从肝脾理论认识FD伴失眠的病因病机

2.1 脾胃虚弱，气血乏源

《素问·逆调论》指出：“胃不和则卧不安”，即脾胃功能正常与否与人体睡眠密切相关。脾气升清，主运化，为后天之本；胃气降浊，主受纳和腐熟水谷，为仓廪之本；脾胃同居中焦，为气机升降的枢纽，共同完成饮食物的消化和吸收。田旭东医师认为现代社会人们饮食不节，或暴饮暴食、或饥饱无常，长此以往导致脾胃受损，即《素问·痹论》所言“饮食自倍，肠胃乃伤”。脾胃功能受损，一则气机升降失常，或壅于中焦，发为痞满、腹胀，或不降反升，发为呃逆、嗳气；二则运化无力，饮食积滞内停，出现胃脘痛、不欲食、食后呕吐、腹泻等症状，即《素问·阴阳应象大论》所言“清气在下，则生飧泄，浊气在上，则生胀”。故田旭东医师认为FD出现的上腹部饱胀、腹痛、早饱、腹泻等皆是脾胃功能受损的表现。《素问·调经论》云：“人之所有者，血与气耳”，指出气血是构成人体的基本物质，在人体生命活动中起着重要作用。气血的生成离不开脾胃功能的正常发挥，即《灵枢·决气》所云“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”。清代郑寿全《医法圆通》有云：“阳明为五脏六腑之海，生精生血，化气行水之源也。”张介宾《景岳全书·不寐》亦言：“无邪而不寐者，必营气之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍。”指出人体的寤寐活动与心血密切相关。田旭东医师认为心藏血，血摄神，心血充足，神安魂藏，则寐安；心血不足，心神失养，则寤寐失司。脾胃为后天之本、气血生化之源，各种因素导致脾胃虚弱后，气血生化乏源，营血亏虚，血液不能上荣于心，心神失养，则不眠，故临床上常见FD患者伴发失眠。

2.2 肝脾失调，邪热内扰

肝在五行属木，脾在五行属土，《素问·宝命全形论》认为“土得木而达”，指出肝脾关系密切。肝主疏泄，调节全身气机，促进脾胃运化，因此脾胃运化功能正常与否与肝主疏泄功能密切相关。肝在志为怒，主调畅情志，故情志之为病，大多与肝有关，即《四圣心源》所云“风木者，五脏之贼，百病之长；凡病之起，无不因于木气之郁”。《景岳全书·痞满》认为“怒气暴伤，肝气未平而痞”，明确指出情志与痞满的密切关系；此外，现代研究也指出情志因素对功能性胃肠道疾病的发病有一定影响。田旭东医师认为当今社会竞争激烈，家庭、生活的各种压力易使人情志郁结。情志郁结，肝气失于疏泄，横逆犯脾，脾土受损，产生一系列临床症状，如痞满、胃脘痛、嗳气、食欲减退等，正如《素问·气交变大论》所言“岁木太过，风气流行，脾土受邪，民病飧泄，食减、体重、烦冤、肠鸣、腹支满，上应岁星”。除上述表现外，此类患者还大多伴发失眠，田旭东医师认为肝在志为魂，人之寤寐活动与肝魂的出、入密切相关。情志不遂，肝郁日久化火，火性主动，魂不归肝，易发为失眠，正如《普济本事方·卷一》所言“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐；今肝有邪，魂不得归，是以魂扬若离体也”。此外，田旭东医师还认为肝郁乘脾犯胃，运化失常，痰湿内生，日久蕴而化热，痰热上扰，阳不能入于阴，也易引发失眠，因此在临床诊治过程中常见FD患者合并失眠。

3 基于肝脾理论辨治FD伴失眠

3.1 健脾养血

《脾胃论》云：“百病皆由脾胃衰而生也。”田旭东医师认为该病的发生主要是脾胃虚弱导致气血乏源所致，故治疗应以健运脾胃为第一大法，因此在治疗时田医师常加入健运脾胃之品，如白术、党参，脾胃健运则胃肠道症状改善，气血化生有源；但田旭东医师又指出该病病程长，脾胃亏虚较久，光靠健运脾胃化生气血恐难以奏效，故在健运脾胃的同时应佐以养血补气助眠之品，如当归、黄芪、酸枣仁、龙眼肉、远志，气血充足，心神得养，则寐安魂藏。

3.2 疏肝健脾、化痰除热

田旭东医师指出情志所致脾胃功能失常的原因主要责之于肝，即《景岳全书·痞满》所言“怒气暴伤，肝气未平而痞”，故应从肝论治该病，在治疗中田旭东医师常加入疏肝理气之品，如柴胡、川芎、醋香附、酒白芍，肝气畅达，则中焦气机升降正常。此外，田旭东医师又认为，情志之为病，日久易传脾，令脾虚，致痰热内生，扰乱心神，故在治肝时应不忘健脾化痰除热，即《金匮要略》所言“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。因此，在该病治疗中田旭东医师常酌情加健脾消食之品，如炒麦芽、炒建曲；化痰除热之品，如黄连、陈皮、竹茹；安神除烦之品，如龙骨、炒栀子。如此脾胃得健、痰热得除、心神得安。

3.3 临证加减

田旭东医师认为临证时不可固守一方，应紧扣病机、随证加减，胃脘痛明显者加延胡索、川楝子行气止痛；胃痛较久，兼有瘀血者加丹参、檀香、砂仁；腹泻严重者加薏苡仁、煨炣子、白扁豆化湿止泻；便秘者加蜜枇杷叶、桃仁润肠通便；吐酸、烧心者加海螵蛸、浙贝母制酸止痛；胃脘部胀满严重者加炒莱菔子；汗多者加浮小麦。除上述药物治疗外，田旭东医师常叮嘱患者，脾胃为后天之本，故应时刻顾护脾胃，饮食宜清淡，少食多餐，畅情志，适当运动。