1 脾虚肝郁络瘀理论与CAG

中医学中并无CAG对应病名，根据其胃脘部胀满、痞塞、疼痛不适等主要症状，可将其归属于“胃痛”“痞满”“嘈杂”等范畴。历代医家对其病因病机看法各有特点，但其本虚标实的病机实质被大多数医家所认同。其本虚是指以脾胃虚损为本，标实多为气郁、湿阻、痰凝、毒蕴、瘀血。对胃络的描述，《素问·平人气象论》道：“胃之大络，名曰虚里，贯膈络肺，出于左乳下。”根据胃络细微且广布于胃的结构特点，其与现代医学的血管网及微循环极为相似,可沟通内外、渗灌流通胃腑气血津液，协助胃腑发挥其正常生理功能，胃络瘀阻不畅，气血不能濡养胃腑而致萎。《金匮要略》曰：“四季脾旺不受邪。”《黄帝内经》载：“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚。”正因脾胃虚弱，外邪易侵，内伤易成，内外相合致使胃络瘀阻，而胃又为多气多血之腑，易从阳化火，燔灼津血，凝炼成痰瘀；或易气机阻滞，不能运血，导致胃络瘀阻。郑嘉怡等研究表明，脾虚可导致大鼠免疫功能下降及胃黏膜腺体萎缩，甚至引起黏膜微血管结构改变。气机郁滞是脾胃系疾病发生发展的关键，《类经·运气泄》云：“木气动，生气达，故土体疏泄而通也。”脾土得肝木疏泄方可健运水谷精微，化生气血；再者，肝木条达，气行推动血行，血脉和利，胃络得通。反之，肝郁络瘀导致此病的发生。“六腑以通为用，以降为顺”,肝气郁结，胃腑不得通降而成病。人体胃肠道寄生多类微生物，受工作、家庭、学习、生活诸多因素的影响，情志失宜，气机郁结，胃肠蠕动减慢，导致胃肠道微环境紊乱、胃肠道屏障破坏，滋生炎症。《临证指南医案》明确提出“初为气结在经，久则血伤入络”,脾虚络瘀相互影响，相互致病，脾虚运血无力，瘀阻胃络，反之，络瘀又可导致脾胃失养，即虚甚瘀亦甚，瘀甚虚更甚。胃络瘀滞日久，或因饮食不节，或因情志不遂、又或感染，最终痰瘀毒互结，易生变证，这也符合CAG“胃黏膜萎缩-肠上皮化生-上皮内瘤变-胃癌”的“炎癌转化”途径。张声生提出，本病源于脾胃虚弱，或脾运化升降机能失职，遇忧思恼怒伤及肝，遂成气郁；胃为多气多血之腑，肝气郁结致使血不得行，血液壅滞不行，瘀血遂成，病久亦入胃络。

临床中，CAG以中老年人较为常见。该病是一种随着年龄的增长而出现的一种类似生理性的退行性改变，胃镜下表现为：黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，黏液减少，黏膜变薄，有时可透见黏膜血管纹。中医学认为“有诸内必形诸外”,胃黏膜征象是胃腑气血充盛与否的直接体现，可以为CAG中医辨证分型提供客观依据。郭廷洪等通过系统研究发现，内镜下胃黏膜萎缩主要以脾胃虚弱证为主；胃黏膜萎缩伴肠上皮化生阶段以脾胃虚弱、肝郁脾虚为主要病机；而胃黏膜萎缩伴低级别异型增生阶段与胃络瘀血关系密切。

2 以微观分期，严辨病机转化

田师根据该病的病机变化和内镜下病理组织的改变，将该病分为单纯慢性萎缩性胃炎期、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、慢性萎缩性胃炎伴增生期或(和)肠化期。

单纯慢性萎缩性胃炎期，腺体萎缩，此阶段属于脾虚导致胃络失养。慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流期，此系中州之气既虚，木趁虚上乘，肝脾失和，疏泄运化失职，影响脾胃运化功能，气郁痰滞，邪阻胃络，腺体失养，遂致萎缩，迁延日久，郁而化热，邪热携胆汁随胃气上逆。慢性萎缩性胃炎伴异型增生期或(和)肠化期，病至此期，病已至血分，气虚血瘀，致使胃络瘀阻，形成虚实夹杂征象，如叶天士在《临证指南医案》所描述：“邪与气血两凝，结聚络脉。”《金匮要略心典》曰：“痞坚之处，必有伏阳。”伏阳易耗伤胃阴，故在此期脾虚络瘀，兼夹胃阴虚。田师在临证中，还兼顾CAG病因，如Hp、胆汁反流，认为Hp相关性CAG在内镜下表现红斑渗出、隆起糜烂，与湿热之邪致病极为相似，为湿热之邪炎上，燔灼胃络所致。

3 病证相合，分期施治，兼顾病因

田师在治疗CAG过程中，总体上以经络学说诊治该病，将中医宏观辨证和胃镜及病理组织微观辨证相结合，分期施治，以补脾为本，贯穿疾病全过程，秉承“木达土则不壅”原则，同调肝脾，以络瘀为标，治以养络、通络相结合，兼顾慢性萎缩性胃炎病因以清络。

3.1 初期养络(运脾以化生气血，滋养胃络)

初期CAG在镜下以黏膜色泽变淡，皱襞变细而平坦，黏液减少，黏膜变薄为主要征象，有时可透见黏膜血管纹。此类征象皆属于胃络失养之象，此系脾虚气血生化乏源，胃络失养，黏膜供血缺乏。田师认为，CAG属于一种类似生理性的退行性病变，消化功能会随之退化，将其归属于中医“虚证”范畴，即脾之运化功能减退，故此期病人多为脾虚证，主要表现为胃脘部胀满隐痛不适，而非剧烈疼痛，有些患者也仅表现为胃脘部不可名状之不适感，食欲减退，稍食即有饱胀感，口淡无味，舌淡苔厚腻，脉缓等。田师认为，此时应该补脾助运，一方面是恢复脾胃正常功能以改善病人痞塞胀满症状，更重要的是要补脾以养胃络，诚如《医林改错》所论述：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”脾胃虚弱，其气虚弱不能行血，血液瘀滞不通，胃络失养而致萎，补脾不只是单纯使用补益脾气的药物，要行其气，助其运，恢复其正常生理功能，在此过程中，除脾胃本脏为论治根本之外，也不能忽视肝脾之间协调关系，疏肝以助脾运，疏肝当先养肝，不能一味使用大剂行气之品，以防因其燥性以耗损阴血。导师在临证中多用归芍六君子汤加减，并在此基础上加麸炒枳壳、炒莱菔子、炒麦芽以消食除滞，助运脾胃。

3.2 中期通络(疏肝通络以祛标实)

《杂病源流犀烛》云：“痞满，脾病也。本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞月真满，故有中气不足、不能运化而成者……有痰结而成者。”认为脾虚气郁则生痞满，脾气虚衰，气血化生无力，中州气机升降失衡，胃络失养，加之本病病情反复，难见速效，患者在治疗过程中过分忧虑病情，或因社会、生活压力较大，遂生烦躁或抑郁，情志不畅，肝气郁结，疏泄失职，气滞难行，痰气二邪夹杂，胃络闭阻，发为本病。病至中期，肝脾失职，一方面导致胃络失养，一方面因虚致实，产生气滞、痰凝病理因素，闭阻胃络。患者除胃脘部隐痛痞塞不适外，还伴有两胁胀满不适，甚者连及后背，咽中如有物梗阻、嗳气、烧心、反酸，舌红苔白滑，脉弦滑。田师基于“实者通之”的原则，认为此阶段应以行气化痰、调气为主，助祛标实，通胃络，临证常选用半夏厚朴汤加小柴胡汤，并结合患者个体症状，准确辨证，灵活加减，诸药合用，使邪浊得散，胃络畅通，中气升降有序，肝木畅达，症状缓解。

3.3 后期养络、通络结合(祛瘀以生新血，益气通络)

正如《脾胃论·脾胃胜衰论》所云：“脾胃不足皆为血病。”虽脾胃虚弱在CAG的发病过程中贯穿始终，然胃为多气多血之腑，初为气病，但因其病程冗长，邪气长居体内，损伤人体正气，气虚日久，运血无力，气血失和，导致血液瘀滞不通，因虚致实，久病入络，瘀血久留不去，气滞自然难行，导致脾胃运化功能失常、瘀血更甚。在胃镜下取辨证为胃络瘀血患者的病理结果，多以肠上皮化生、增生为主。患者多表现为胃脘部胀满刺痛，偶可连及两胁，平素疲乏无力，纳食少，晨起口苦，舌质暗淡或伴瘀斑瘀点、舌下脉络迂曲，脉弦涩。故此时应益气活血通络，以祛瘀生新，使血液运行畅通，营养物质方可濡养胃络。方选益气活血自拟方，由党参、黄芩、麸炒白术、莪术、丹参、清半夏、黄连、干姜、白花蛇舌草、甘草组成。此外，此期脾虚络瘀，日久化热伤及胃阴，故此时应兼顾胃阴，加用叶氏养胃汤。

3.4 注重病因以清络(注重病因，清利脾胃湿热)

胃黏膜慢性活动性炎症与幽门螺杆菌(Hp)感染密切相关，是CAG进一步发展为胃癌的始动因素之一。田师认为，除调整患者症状，还应兼顾病因，标本兼治。Hp为外感邪气，属湿热毒邪，多经口而直趋入胃肠，潜匿为害。临证中，患者多表现为脘腹痞闷，纳呆呕恶、便溏不爽、口中黏腻、舌红苔黄腻、脉数。药理学研究表明，清热解毒类中药有一定的抗炎和杀灭Hp的作用，针对Hp相关性CAG,应兼顾清络利湿解毒，方选藿朴夏苓汤加减。