1.1 GERD西医诊疗概述

GERD是一类包含Barrett食管、糜烂性食管炎、非糜烂性反流病在内的原因不明性消化系统疾病，主要表现为抗反流能力下降，反流液损害食管黏膜等。患者常有反酸、烧心、胸骨后疼痛、嗳气等表现，部分患者还存在咳嗽、哮喘、喉炎、牙蚀症等食管外症状。目前西医诊断主要以典型临床症状、Gerd Q量表、食管测压等为主，常用的治疗方案包括抑酸治疗、黏膜保护剂、促动力药和介入治疗等[6]。但停药后易复发，对食管外症状缓解甚少，特别是在各种因素综合作用下导致的难治性GERD,西医治疗收效甚微。

1.2 GERD中医诊疗概述

中医典籍未明确记载GERD的病名，但根据GERD所表现出的临床症状不难发现，“吐酸”、“吞酸”、“嘈杂”、“反胃”、“食管瘅”、“噫醋”等都是对其的描述[7]。中医认为GERD以脾胃虚弱，胃气上逆为本，外邪为标，痰、郁、瘀是主要病理因素。中医诊疗GERD主要从个体化、整体化的原则入手，但GERD在病因、病机、症状等方面有较强的同质性，个体化的诊疗原则难以把握其共性规律。且中医往往侧重于当下疾病的发生发展，对GERD的起因和后期的发展方向缺乏一定的认识。

“态靶辨证”理论的提出是中西医诊疗GERD的关键，态包括状态、动态和态势三层含义，是疾病阶段整体性的概括，亦包含了审因和防果。靶包括病靶(疾病本身)、症靶(典型症状)和标靶(临床理化指标),是疾病宏观临床表现和微观病理改变的结合。态靶结合的关键在于“调态”和“打靶”。“调态”是借助现代医学对疾病生理、病理全过程的认识，按照中医思维，厘清疾病各个阶段的特点，从而纠正偏态。“打靶”解决了患者症状和理化指标的异常。态靶结合思想将中医在治疗GERD宏观症状和体征方面的优势与西医对GERD理化指标的调控相结合，在临床上取得了很好的疗效。

2 从“态靶辨证”病证结合模式论治GERD的三期四态

GERD作为消化道动力障碍性疾病，其发展、演变与郁热、气郁、痰饮、气虚及脾胃升降失调、肝失疏泄有着密切联系。临床表现主要以反流、烧心、上腹痛、嗳气、吞咽异物感等为主，症状涉及范围广且易与其他疾病混淆，给临床诊疗带来了很大不便[8]。田旭东教授基于GERD的临床特点，结合“态靶辨证”模式，将GERD分为初期、进展期和后期3个阶段，分别对应热态和郁态、痰态、虚态。结合GERD不同阶段分期分态论治，探讨其病因、治疗理念以及相对应的靶药。

2.1 初期之“态靶辨证”

田旭东教授认为，GERD初期患者主要表现为胃脘部胀满、口臭口苦、反酸嗳气、情绪烦闷等症状。此期主要是因为外邪入侵、饮食不节等导致脾胃气机失调，情志不疏，肝气郁结横逆犯脾，运化失常，且邪气犯胆，胆热则液泄。初期病在气分，病理因素以邪实为主，这一阶段与热态和郁态相对应。

2.1.1 热态

热态指由于各种病理因素从阳化热化火，导致机体处于火热内扰、功能亢奋的病理状态[9]。热邪灼伤脉络，导致食管黏膜的损伤，炎症细胞和因子在此处聚集，介导炎症反应的发生。有研究表明，当食管黏膜屏障受损时，NF-κB、IL-8、IL-1β、TNF-α等炎症因子的表达增加[10]。长期食管损害会导致食管清除能力下降，食管下括约肌松弛，最终导致反流物上逆，形成反酸、灼热等症状。GERD热态常定位于肝、胃、胆。“少阳之胜，热客于胃，烦心心痛，目赤欲呕，呕酸善饥”。《医宗金鉴》中指出“干呕吐酸苦，胃中热也”。肝胃郁热，火热之气燔灼，使脏腑之气向上冲逆而发呕、吐、哕、嗳气等症状。热邪结滞于肠腑，气机不通导致脘腹部胀满不舒。临床治疗以疏肝清热，利胆降逆为原则，可选用靶药柴胡、黄连、吴茱萸、佛手、竹茹等药物，其中柴胡疏肝泻热，黄连清热燥湿，吴茱萸降逆止呕，佛手疏肝和胃止痛，竹茹清胃热、降逆止呕，佛手和竹茹合用可以疏肝泄热，促进胃肠蠕动，使清阳之气上升，浊阴之气下降，防治反酸。现代研究表明，柴胡不仅可以促进胃肠蠕动、调节气机，还可以抑制胃蛋白酶的活性，减少胃酸的分泌[11]。黄连的有效成分小檗碱具有显著的抗炎作用，能针对性地治疗反流、吐酸等。同时针对性治疗靶方可选用疏肝泄热合剂(柴胡、黄芩、姜夏、竹茹、厚朴、苏梗、茵陈、黄连、干姜、川楝子、吴茱萸、甘草)以疏肝清热、降逆止呕。疏肝泄热合剂治疗肝胃郁热型GERD,可通过减少胃酸分泌、保护胃黏膜、减轻机体炎症反应来改善患者症状[12-13]。

2.1.2 郁态

郁态主要是由于机体气机不畅、情志不舒所导致的病理状态[9]。有研究表明，GERD患者大都存在焦虑、抑郁状态[14]。这种不良的状态会延缓消化道的运输、减少消化道蠕动、下调内脏感觉阈值、增加内脏感觉的敏感性，从而诱导或加重GERD的发生、发展[15]。GERD郁态主要涉及脏腑为肝、脾、胃。《灵枢》记载“善呕，呕有苦，长太息……”《张氏医通·呕吐哕·吐酸》云：“若胃中湿气郁而成积，则湿中生热，从木化而为吐酸”,脾夹肝热，则吐酸吞酸。肝主导气机疏泄和调节情志，情志不遂、劳逸过度导致肝胆疏泄和脾胃运化失常，日久郁结，阻碍气机升降，影响脾胃之运化导致反酸。临床治疗以疏肝理气解郁为原则，一般选用疏泄肝胆郁热、降胃气上逆之品，如柴胡疏肝散、逍遥散、左金丸、越鞠丸等靶方[16]。靶药可选择苍术、郁金、香附、柴胡等；口干津伤者，可加用沙参、麦冬、石膏等[17];反酸明显者，可加用靶药海螵蛸、浙贝母、煅瓦楞[18]。研究表明，左金丸可以抑制胃酸分泌[19]。海螵蛸、煅瓦楞可以通过中和胃酸来减少酸反流对食管黏膜的损害，缓解患者反酸烧心的症状[20]。香附可通过抗抑郁、抗氧化来减少反酸、烧心的症状[21]。苍术可以抑制胃蛋白酶的活性和胃酸的分泌[22]。

2.2 进展期之“态靶辨证”

田旭东教授认为，GERD进展期主要表现为嗳气呃逆、嘈杂、呕吐痰涎、咽部有异物感、反酸烧心、舌白腻、脉弦滑等。《诸病源候论·噫醋候》曰“上焦有停痰，脾胃有宿冷，故不能消谷，谷不消则胀满而气逆，所以好噫而吞酸，气息醋臭”。《诸病源候论》曰“咽中如炙肉脔者，此是胸膈痰结，与气相博，逆于咽喉之间，结聚，状如炙肉之脔也”,指出了咽部异物感的原因。脾胃运化功能虚损，无力运化水湿，津液停滞，痰湿乃生，痰浊停滞胃肠导致呕吐痰涎，停滞咽喉导致梅核气，吐之不出，咽之不下。此期以本虚标实为主，这一阶段与痰态相对应。

痰态指因津液运化不畅，导致痰饮停滞凝聚于人体各个部位而形成的病理状态。痰浊内生，阻滞气机，胃气不降，浊阴上泛导致食管动力的紊乱，影响胃和十二指肠向下排空的速度，胃食管内容物停留时间过长，增加反流事件发生的频率[23]。GERD痰态常定位于脾、胃、肺三脏，主因脾胃功能失衡、肺输布水津功能减弱，积聚成痰，痰邪上逆而致。“病痰饮着，当以温药和之”,因而化痰降逆是关键。以燥湿化痰，温中降逆为原则，可选用半夏厚朴汤、厚朴温中汤、旋覆代赭汤为靶方[23]。痰态的靶药多用半夏、厚朴、陈皮，还可以用紫苏、茯苓等药物。研究显示，半夏可以抑制胃酸分泌和氧化反应来减少反流物对食管黏膜的损伤[24]。又因病因和具体辨证的不同，临床选方用药上也有所侧重。偏于痰湿滞而不运者，可给予靶方厚朴温中汤；偏于痰气相互交结者，半夏厚朴汤作为靶方有良好的效果[25]。呕吐痰涎明显者，可加用桔梗化痰理气。研究表明，半夏厚朴汤可延缓GERD病程的进展，通过减轻患者焦虑情绪、抑制胃酸分泌、减轻炎症反应[26]。加味小陷胸汤治疗GERD的作用机制为抑酸、抗炎、抗抑郁[27]。

2.3 后期之“态靶辨证”

田旭东教授认为，GERD后期主要表现为神疲懒言、嗳气频繁、口干口渴、纳呆、呃逆低微、大便溏泄、舌质淡嫩，苔少，脉微无力等。此期主要由于病程日久、年老体衰，耗伤胃阴，导致脾胃功能进一步耗损，饮食不化，胃中食积内停，气机阻滞不通，导致气机失调，引发一系列症状。此期以本虚为主，这一阶段与虚态相对应。

虚态指年老体弱或慢病日久，正气亏虚所表现出的虚弱状态[9]。饮食不节、劳倦内伤等因素损耗人体的气血阴阳，加之GERD病程长久，迁延难愈，更加重了GERD的虚损之态。脾胃为人体后天之本，脾胃虚则无力调控人体气机的正常运转，导致食管下括约肌松弛，食管蠕动减弱、廓清能力降低、反流物清除减少，胃内容物暴露时间延长，加重临床症状的发生[28]。根据“虚则补之”的原则，补脾益气、养阴益胃是其诊疗关键，可选用叶氏养胃汤、旋覆代赭汤、香砂六君子为靶方[29]。“健脾须理气”,可在常用靶方的基础上加用木香、砂仁等靶药。随着疾病的发展和生活习惯的不同，气血阴阳虚损的程度也不同，偏于气虚者可加用黄芪、党参等靶药；偏于胃阴亏虚者可用沙参麦冬汤作为靶方；胃阴不足累及肾阴虚者，可给予熟地黄、山萸肉、山药、石斛等靶药，也可用靶方六味地黄丸合益胃汤加减治疗[30];偏脾阳虚者，可给予干姜、肉桂等靶药，同时佐以陈皮、木香等理气之品；久病入络者可加靶药丹参、莪术活血化瘀止痛[31]。药理研究表明，党参可促进胃肠运动、保护胃黏膜[32]。

3 临床治疗经验

现代医家针对GERD不同时期的病机提出相应的治疗思路，王彦刚认为在发病初期，可使用清郁热、利咽喉、调肝胃、养心神四法来治疗郁热阻滞、肝胃不和所导致的GERD[33]。朱生樑认为痰饮瘀血内结胸中，肝郁气结，气机上逆是GERD发病的主要原因，临床诊疗中以通补结合为主，疗效显著[34]。GERD进展期，赵文霞认为肝胃不和，痰湿阻滞是发病的主要病机，临床以疏肝降逆和胃，利胆祛湿化痰为治则，方药以旋覆代赭汤加减[35]。GERD后期，李鲜认为本质在于脾胃虚弱，阴火上乘，临床治疗着重于补脾益胃，脾胃气机升降有序，阴火自潜[36]。田旭东通过多年临床经验，以“三期四态”为契入点，从中医“态靶辨证”理论出发，进一步完善了GERD临床治疗“分类-分期-分证”的病证结合模式，以通腑降逆、开郁化痰、健脾助运为治疗原则，提出了各期各态治疗经验方剂和常用中药加减方案，在临床治疗中取得了良好的效果，为GERD的诊疗提供了切实可行的方案[37]。

4 结束语

“态靶辨证”在疾病的认识和治疗上具有一定的先进性，传统中医在解决疾病宏观症状和体征方面有着丰富的经验，疗效突出，但在调控疾病理化指标和微观打靶方面存在一定的不足，“态靶辨证”在传统辨证论治的基础上，吸收现代医学的优点，将中西医融会贯通，形成了一个更加完整具体的辨证论治体系，有效弥补了中医在诊疗方面的不足，拓宽了中医对疾病的认知，为中医走向精准化奠定了理论基础。GERD以脾胃虚弱，胃气上逆为本，外邪为标，热、郁、痰是主要病理因素。由于GERD临床表现复杂极易与其他疾病混淆，临床诊治存在一定的困难。田旭东教授基于“态靶辨证”理论，将GERD分为三期四态，在此基础上，不同分期和分态下GERD对应不同治疗方案。在GERD初期阶段，患者临床症状以热态为主时，选用靶药柴胡、黄连、吴茱萸、佛手、竹茹等药物，在此基础上联合抗炎药物、胃肠黏膜保护剂等加强疗效。偏郁态为主时，选用柴胡疏肝散、逍遥散等靶方，加用抗焦虑、抑郁药物，必要时可配合心理疗法。半夏厚朴汤作为靶方对痰态患者有着良好的疗效，临床治疗中配合抗反流和胃肠动力药物疗效甚佳。偏于虚态时，选用靶方叶氏养胃汤、旋覆代赭汤、香砂六君子等，加用抗反流药物、促胃肠动力药物和黏膜保护剂以期达到良好的治疗效果。全面认识GERD发生发展的各个阶段，准确把握GERD中医态的发展演变规律，宏观基础上调态，微观水平上定靶，态靶结合，提高疗效。在运用“态靶辨证”理论探讨GERD诊疗思路中，识态、调态是关键，靶药、靶方的运用更为重要。在临床上，要以“态靶辨证”理论为指导，针对GERD及其他慢性疑难疾病，制定最佳的治疗方案，并将态靶结合模式融入中医药诊治GERD和慢性病的全过程中。