一、“六腑以通为用”理论治疗消化病探讨

六腑，即胆、胃、小肠、大肠、膀胱、三焦的总称。六腑的形态中空，功能以受纳腐熟水谷、传化饮食和水液排泄糟粕为主。因此，正常情况下，六腑须保持畅通，才有利于饮食的及时下传，糟粕的按时排泄及水液的正常运行。所以“六腑以降为顺，以通为用。”正如《素问•五脏别论篇》云：“胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者天气之所生也，其气象天故泻而不藏，此受五脏浊气，名曰传化之府。此不能久留，输泻者也。”又如《临证指南医案•脾胃》所说：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”《素问·五脏别论》中说：“所谓五脏者，藏精气而不泄也，故满而不能实。六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。故曰：实而不满，满而不实也。”六腑共同生理特点为“实而不满”“泻而不藏”，以受纳腐熟水谷，传化饮食和水液，排泄糟粕为主。因此，六腑宜动不宜静，宜走不宜守，时刻保持畅通，才能使水谷精微及时运化全身，使糟粕及时排泄及水液正常的运行。腑病多实，故对于六腑，无论何腑病症，无论虚实寒热，无论气滞、血瘀或水饮，根据“以降为顺，以通为用”及“以通为补”的原则，众多医家强调“通”“降”二法的灵活运用。此外，依据病邪性质的不同，也有寒、热之别；也有润下，温通的不同；亦有攻逐水饮或活血祛瘀等逐下之法。饮食物入口，通过食道入胃，经胃的腐熟，下传于小肠，经小肠的分清泌浊，其清者（精微、津液）由脾吸收，转输于肺，而布散全身，以供脏腑经络生命活动之需要；其浊者（糟粕）下达于大肠，经大肠的传导，形成大便排出体外；而废液则经肾之气化而形成尿液，渗入膀胱，排出体外。饮食物在消化吸收排泄过程中，须通过消化道的七个要冲，即“七冲门”，意为七个冲要门户，“唇为飞门，齿为户门，会厌为吸门，胃为贲门，太仓下口为幽门，大肠小肠会为阑门，下极为魄门，故曰七冲门也”（《难经·四十四难》）。

一．六腑以通为用的理论基础

（一）《内经》从六腑的生理角度已经论述了六腑生理特性，从六腑的生理功能及特点为“六腑以通为用”理论的提出奠定了坚实的基础。

《内经》认为六腑以传化饮食物，排泄糟粕为其生理功能，具有“实而不满”、“泻而不藏”的功能。《内经》还对六腑各自的生理功能进行了详细的论述，例如《素问•灵兰秘典论》曰：“……胆者，中正之官，决断出焉；……大肠者，传导之官，变化出焉；……小肠者，受盛之官，化物出焉；……三焦者，决渎之官，水道出焉；膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”由此可以看出大肠、小肠、三焦、膀胱都是以传导、通降、气化为其功能。《灵枢•胀论》曰：“胃者，太仓也。”《素问•刺禁论》亦曰：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市。”“使”和“市”即畅通无阻之意，可引申为枢纽之意。

（二）《伤寒杂病论》垂法千古，为六腑以通为用的治法及临床的具体运用做出了典范。

仲景先圣创制的大、小承气汤，大柴胡汤，桃核承气汤，抵当汤，己椒苈黄丸，大黄附子汤等经典方剂为我们在临床立法用药提供了宝贵的思路。张仲景在阳明篇明确指出，阳明胃腑，禀具土德，“万物所归，无所他传。”所以在治疗阳明病时也主要以通降为法，将病邪泻之于外，盖阳明通畅，邪无所居，截断其传变而疾病得以痊愈。如《伤寒论》208条：“阳明病，脉迟虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承气汤主之。”215条：“阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也。若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。”张仲景还发现，如果六腑不能通畅，失去其正常的生理功能，还会影响人的神智，《伤寒论》数次言及“大便难，不大便五六日”、“上至十余日”而出现“烦不解”、“心中懊而烦”、“烦躁发作有时者”、“谵语”、“喘冒不能卧者”、“独语如见鬼状”、“微喘直视”等。如若热实结于阳明大肠，大便秘结者，张仲景主张用大承气汤，泻于体外。除此之外，仲景对寒积肠腑，瘀热结于膀胱，血瘀俱以通下为法。开创了“六腑以通为用”治法的先河。

（三）后世医家发展充实了“六腑以通为用”的理论。

善治脾胃病并以补气升阳见长的金元名家李东垣临证亦不忽视通腑的作用。他将腑病通法用于六腑实邪壅滞之证，如“大便结燥、泻痢、小便淋闭、中满、腹胀、膈咽不通、酒客病、吐证、心下痞、心腹痞之实痞”等。李杲此处之“通”乃广义的通，内涵包括通、泄、消、吐诸法。例如他在《内外伤辨惑论•重明木郁则达之之理》中指出：“食盛填塞于胸中，为之窒塞也，令吐以去其所伤之物，物去则安。”在治疗过程中李东垣“通”究其源，从本而治。如大便结燥，宗《内经》“肾主液、肾恶燥”之说，东垣认为其由饥饱失节、劳役过度及食辛热味厚，郁火伏于血中，耗散真阴而致，燥者润之，结者散之，总以辛润之剂治之。如以通幽汤治胃中郁火伏于血中，真阴耗伤，浊气不得下降，反而上逆的大便艰难伴噎塞之证，方用生地黄、熟地黄、当归身养血润燥，桃仁、红花活血润燥，炙甘草、升麻舒畅胃气而上升清气，合槟榔末行气降浊，使幽门得通，噎塞便秘得以消除。然结燥之病不一，有热燥、风燥、血燥、风涩，有阳结，有阴结，又有年老气虚津液不足而结燥者。血燥而不能大便者，以桃仁、酒制大黄通之；风结燥而大便不行者，以麻子仁加大黄利之；气涩而大便不通者，以郁李仁、枳实、皂角仁润之；寒结闭而大便不通者，当服阳药补之，并少加苦寒之药，以去热燥。由此可见，发展至李东垣这里，“通”已不单指通下法了，而是使六腑恢复其生理功能的广义之“通”了。

温病学派叶天士特别注重脏腑之间的关系，强调应根据脏腑之间的差异及生理特点，进行分别论治，他说：“脏宜藏，腑宜通，脏腑之用各殊也。”叶天士在治疗腑病及其他各类疾病时都主张宣通气机，强调以通为补，例如他说：“大凡经脉六腑之病，总以宣通为是。《内经》云：六腑以通为补，今医不分脏腑经络，必曰参术是补，岂为明理？”他还指出“胃阳受伤，腑病以通为补，与守中，必致壅逆”、“胃属腑阳，以通为补”等等切合临床的观点。叶天士尤其注重脾胃之间生理特点的差异，明确提出了脾胃要分别论治，不可模糊混淆。如他在《临证指南医案》中说：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和……仲景急下存津，其治在胃，东垣大升阳气，其治在脾”。胃属阳土，脾属阴土，这是它们属性有别；脾宜升则健，胃宜降则和，这是它们生理功能的不同。由此决定二者在用药及治法上存在差异，先圣仲景急下存津以护胃之津液，李东垣升运脾阳以健运脾气。进一步阐述了治疗胃病等六腑疾病应以通降为法。

吴鞠通更是在仲景和叶桂的基础上结合临床实践，将六腑以通为用的治法发挥的淋漓尽致。如对于邪正俱实之证，出现阳明里结并见邪陷心包，补充了牛黄承气汤；兼见肺热咳喘，补充了宣白承气汤；对于邪盛正虚、津液枯竭，肠燥便秘者，补充了增液汤；正虚邪实，病情危笃，补充了新加黄龙汤；对于湿热积滞肠道，补充了枳实导滞丸。

还有众多医家对“六腑以通为用”亦有发挥认识，不断充实着本理论。尽管六腑以通为主，六腑不通则为病，但若六腑通之太过，可引起各种病证。如大肠传导太过，则见大便稀溏、便意频频；若膀胱通之太过，则见尿频、遗尿，或小便失禁等症。因此，六腑当藏泻有度，太过或不及皆可引起相应病证。

 根据这一理论,运用通腑泻下的治疗方法,对于肠梗阻、急性胆囊炎、阑尾炎、急性胰腺炎等急腹症的治疗,疗效明显；对于胰腺炎、黄疸性肝炎、肝硬化腹水、肠梗阻、胆石症、流行性出血热、重症肺炎,甚至于多脏器功能衰竭的治疗,也有一定的治疗作用。