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1药物警戒 1

论头孢唑林注射剂的严重不良反应

　  头孢唑林为第一代头孢菌素，在合理使用情况下总体安全性较好，其不良反应表现与其它头孢菌素类抗生素相似，无特殊性。但是，由于头孢唑林注射剂使用较广，为使医务人员充分了解头孢唑林注射剂可能产生严重不良反应的风险，提高合理用药水平，加强用药监护，减少用药风险。同时，采取有效措施减少严重药品不良反应的发生，以保障公众的用药安全，特此通报该类药品的安全性问题。

头孢唑林为β-内酰胺类广谱抗生素，该药对大多数敏感的革兰阳性球菌与常见的革兰阴性杆菌均有较强抗菌作用。目前，国内批准的头孢唑林注射剂有注射用头孢唑林钠、和注射用五水头孢唑林钠两种。2013年，国家药品不良反应病例报告数据库共收到头孢唑林注射剂严重病例报告349例。严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为全身性损害、呼吸系统损害、皮肤及附件损害。

　　一、严重病例的临床表现
　　头孢唑林注射剂严重病例的不良反应/事件具体表现如下：全身性损害约占33.78%，主要表现为过敏性休克、过敏样反应、发热、寒战等；呼吸系统损害约占20.35%，主要表现为呼吸困难、胸闷、憋气、喉水肿等；皮肤及其附件损害约占17.85%，主要表现为皮疹、瘙痒等。头孢唑林注射剂严重病例报告中过敏性休克（89例）和严重过敏样反应（41例）共计130例，约占严重病例的37.25%。
　　典型病例1：患者，女，59岁。在全麻下行右乳癌单纯切除术，术中给予注射用五水头孢唑啉，5分钟后，患者出现全身皮肤潮红，心率降至50次/分，血压降至72/40mmHg，Sp02降至88%。考虑过敏性休克，给予地塞米松、麻黄素、多巴胺，血压仍下降，最低50/30mmHg，给予肾上腺素，患者血压逐渐回升。
　　典型病例2：患者，男，84岁。因白内障，术前静脉滴注注射用头孢唑林钠，7分钟后全身瘙痒，难以忍受，立即停药，给予地塞米松5mg静推后症状无缓解，并出现呼吸困难，喉部梗阻感，恶心，呕吐，全身皮肤潮红，血压下降至40/25mmHg，神志模糊。给予抗休克治疗，患者神志逐渐转清，呼吸顺畅，痒感消失，血压回升至正常范围内。

　　二、临床不合理用药情况
　　国家药品不良反应病例报告数据库中，头孢唑林注射剂不良反应/事件报告分析显示，该产品在临床上存在不合理使用的现象。不合理用药现象主要表现为以下两种情况：
　　1、单次用药剂量过大：根据说明书要求，头孢唑林注射剂应分次给药，单次剂量不应超过3克，而2013年数据库头孢唑林注射剂严重病例报告中，涉单次超剂量给药病例共55例，占15.76%。
　　典型病例：患者，男，49岁。因肺部感染入院治疗，血常规检查白细胞计数13�10⁹/L，给予注射用头孢唑林钠5g+10%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，日1次；羧甲司坦片0.5g，口服，日3次。用药过程中患者面部出现红色皮疹，同时伴有呕吐、口唇紫绀、末梢苍白，血压60/40mmHg，立即停止输液，给予抗休克治疗后患者病情逐渐稳定。
　　2、超适应症用药：头孢唑林注射剂用于敏感菌所致的各类感染、或外科手术前预防用药，2013年数据库头孢唑林注射剂严重病例报告中，23.78%的病例报告无明确的用药指征，可能存在超适应症用药的现象。
　　典型病例：患者，男，37岁。因病毒性感冒入院治疗，用注射用头孢唑林钠0.8g+葡萄糖注射液100ml静脉滴注，日1次。用药后20分钟患者出现心悸，心率140次/分 ；继而出大汗、面色苍白；呼吸困难、嘴唇紫绀。立即停药，输氧，给予皮下注射肾上腺素，半小时后症状缓解。

　　三、相关建议
　　1、加强药品不良反应监测，做好安全用药宣传和培训，指导临床合理用药。
　　2、提示医护人员关注头孢唑林注射剂严重不良反应和临床合理用药问题，严格按照药品说明书使用，避免超适应症用药、避免单次用药剂量过大等。建议医疗机构加强对医务人员临床用药和急救知识的培训，促进合理使用抗生素，保障公众用药安全。

四、答疑解惑

　　1、头孢唑林是什么药品？主要治疗什么疾病？
　　头孢唑林是第一代头孢菌素，抗菌谱广，适用于治疗敏感细菌所致的支气管炎及肺炎等呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、骨和关节感染、败血症、感染性心内膜炎、肝胆系统感染及眼、耳、鼻、喉科等感染，亦可作为外科手术前的预防用药。不宜用于中枢神经系统感染，对慢性尿路感染、尤其伴有尿路解剖异常者的疗效较差，不宜用于治疗淋病和梅毒。国家食品药品监督管理总局批准的头孢唑林制品有注射用头孢唑林钠和注射用五水头孢唑林钠两种，现有数据无法判断二者在安全性上有明显差别。

　　2、头孢唑林的严重不良反应主要是什么？
　　头孢唑林注射剂严重不良反应/事件系统损害以全身性损害、呼吸系统损害、皮肤及其附件损害为主，具体不良反应表现以过敏性休克最为突出。过敏性休克一般累及多个器官系统，发展迅速，若不及时处理常可危及生命。故在用药过程中应密切监测，如果病人出现皮疹，瘙痒、心悸、胸闷、血压下降、意识模糊等过敏性休克的症状，应立即采取有效的急救措施。

　　3、头孢唑林注射剂为什么要每日分次使用？
　　头孢唑林属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌效果主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌浓度（MIC）的时间，血药浓度在体内代谢达到最高后慢慢下降，当降至无效浓度时就进行下一次用药，可尽量延长药物在体内的有效浓度时间，起到较好的治疗作用。说明书中规定本品应分次给药，目的是缩短给药间隔时间，使24小时内血药浓度高于致病菌的最小抑菌浓度时间超过60%。
　　鉴于头孢唑林达到最小有效浓度后再增加药物浓度也不会提高其抗菌效果，如一次即给予一日总用药量，不仅会使药效降低，还会造成血药浓度过高，增加代谢负担，导致用药风险增加，故在应用本品时应严格按照说明书要求分次使用。

警惕静脉用铁制剂的严重超敏反应

　　静脉用铁制剂适用于当口服途径疗效不足、或耐受不良的缺铁疾病，缺铁疾病的诊断必须以相应的实验室检查为依据。英国药品和医疗产品管理局（MHRA）针对静脉用铁制剂严重超敏反应风险（包括妊娠期间使用）的安全性问题启动了一项评估。所有被评估静脉用铁制剂均可导致严重超敏反应，即使患者既往给药显示耐受性良好也可能发生该反应（包括阴性试验剂量），并且有致死性结局的报告，所有静脉用铁制剂的严重超敏反应风险都已经在产品信息中进行重点强调。这些措施的目的是提高静脉用铁制剂发生严重超敏反应风险的意识，如可能则尽量最小化这种风险，并确保已将相应风险告知患者。
　　MHRA根据评估结果建议，所有静脉用铁剂均可导致严重超敏反应，这种反应可能是致命的。即使患者既往给药显示耐受性良好也可能发生该反应（包括阴性试验剂量）。根据现有数据提示，如果遵循以下建议，所有静脉用铁剂的获益仍然高于风险。
　　1、建议

静脉用铁制剂禁用于对活性成分、药品本身或任何其辅料过敏的患者；以及对其他胃肠外应用的铁制剂有严重超敏反应的患者。
　　已知有过敏（包括药物过敏）的患者和免疫、炎症性疾病的患者（如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎），以及有严重哮喘、湿疹或其他特应性变态反应病史的患者发生超敏反应的风险增加。在这些患者中，仅当获益明确大于潜在风险时才能使用静脉用铁制剂。
　　为了使风险最小化，静脉用铁制剂应按照不同药品的产品信息介绍的用法、用量给药。
　　仅在评估和管理过敏及过敏样反应训练有素的工作人员和复苏设备可立即到位的情况下，才可使用静脉用铁制剂。
　　所有处方者，在每次给药前应告知患者静脉用铁制剂超敏反应的风险。应告知患者相关症状，并要求如果发生反应须寻求紧急医疗救助。
　　在每次注射静脉用铁制剂期间和之后的至少30分钟内，应密切观察患者是否出现超敏反应的体征。
　　除非有明确需要，不应在妊娠期间应用静脉用铁制剂。在明确治疗获益大于对母亲和胎儿潜在风险的前提下，治疗应仅限于孕中期和孕晚期。对胎儿的风险是严重的，包括胎儿缺氧和窘迫。
　　2、妊娠期间使用注意事项
　　在妊娠妇女中无充分和对照良好的试验，动物研究中观察到生殖毒性。孕早期发生的缺铁性贫血，通常可以使用口服铁制剂治疗（不应使用静脉铁制剂）。应认真衡量妊娠后期使用静脉用铁制剂的获益风险，使用静脉用铁制剂发生的过敏/过敏样反应可能会对母亲和胎儿均有影响（如胎儿缺氧、窘迫、死亡）。
　　3、试验剂量
　　对于部分静脉用铁制剂，建议患者首次使用时应接受初始试验剂量。然而，无准确的数据明确支持试验剂量具有保护作用。试验剂量可能导致错误的保障，因为即使试验剂量阴性的患者也可能会出现超敏反应。因此，新患者静脉用铁制剂首次给药前不再推荐初始试验剂量，而是给予风险最小化建议。静脉用铁剂每次给药时均需谨慎，即使患者既往给药显示耐受性良好。静脉用铁制剂应按照各具体药品特定的产品信息介绍的用法、用量给药。如发生超敏反应，医疗专业人士应立即停止治疗，并考虑给予适当的治疗。

　　注  含铁静脉制剂在国内有进口和国产文号，包括蔗糖铁注射液、注射用蔗糖铁、右旋糖酐铁注射液、山梨醇铁注射液等。

�药学动态�

欧盟对阿昔莫司的用药建议

　　2013年11月8日，欧洲药品管理局的药物警戒风险评估委员会（PRAC）发布消息称，建议修改含阿昔莫司药品的上市许可证，在欧盟范围内仅被用作IIb和IV型高脂蛋白血症的附加或替代治疗，包括高甘油三酯血脂（血液中的一种脂肪类型——甘油三酯水平升高）伴有或不伴有胆固醇水平升高。含阿昔莫司的药品应在生活方式改变（包括饮食和运动）以及其它药物治疗无法达到充分控制效果的情况下使用。现有证据不支持在血脂异常（血液中的脂肪水平异常）患者中扩大应用。
　　阿昔莫司是一种与烟酸结构类似的物质，自1984年上市以来，使用乐知萍和其它商品名销售，用于治疗血脂异常。当前，在EU范围内，含阿昔莫司的药品在奥地利、比利时、丹麦、匈牙利、意大利、卢森堡、荷兰和英国均有销售许可。
　　烟酸是一种天然产生的物质，较低剂量作为一种维生素使用（被称为尼克酸或维生素B₃）。在较高剂量可降低血液中的脂肪水平，含烟酸或相关物质的药品于20世纪50年代中期在EU取得上市许可证。
　　对阿昔莫司进行审查的最初原因来自HPS2-THRIVE研究，这是一项探索烟酸（一种与阿昔莫司结构相似的物质）与另一种药物拉罗皮兰（对胆固醇无作用，但可减少皮肤潮红）联合治疗血脂异常的、长期效应的大型临床试验。该研究显示，这种联合制剂与他汀（另一类用于治疗血脂异常的药物）同时使用，非但未能进一步降低主要血管事件（如心脏病发作和卒中），反而增加非致死但严重的不良反应发生频率。因此，欧洲药品管理局建议暂时吊销含烟酸拉罗皮兰缓释制剂在EU范围内的上市许可证。因为，阿昔莫司是目前EU市场上唯一含烟酸或相关物质且用于治疗血脂异常的药品，故根据最新证据，对其获益——风险平衡性进行了评估。
　　PRAC评估了HPS2-THRIVE临床试验数据和阿昔莫司的临床试验数据、文献和不良反应自发报告，听取了脂肪异常治疗专家小组的意见。
　　HPS2-THRIVE临床试验的数据分析结果无法直接推及阿昔莫司，因为该研究中纳入了另一种药物拉罗皮兰，其作用尚不明确。另外，烟酸与阿昔莫司之间可能存在差异。但可以利用HPS2-THRIVE临床试验的结果，强化现有阿昔莫司产品信息中关于与他汀联合使用的警告。
　　总之，与当前的其它血脂异常治疗药物相比，现有的关于阿昔莫司的数据很有限，并且有效性证据是基于血脂（尤其是甘油三酯）的改变，而非心血管（心脏与循环）事件的风险降低。但是，多年使用中对其副作用已有很明确的认识。
　　PRAC的结论为，在经过生活方式调整和使用其它药物（如贝特类和他汀类药物）治疗后，血脂仍无法得到充分控制的患者中，阿昔莫司仍可作为涉及高甘油三酯水平（伴有或不伴有胆固醇水平升高）的高脂蛋白血症类型的附加或替代治疗。因此，PRAC认为，应对含阿昔莫司药品在EU范围内的上市许可证做出相应修改。委员会还建议扩大产品信息中关于阿昔莫司与他汀联合使用时痛性肌肉损害风险可能增高的警告。
　　关于烟酸及其相关物质阿昔莫司、占替诺烟酸盐的审查是应丹麦卫生与药品管理机构的要求，在指导文件2001/83/EC的第31条指令指导下，于2013年2月27日启动的。2013年7月，明确了目前烟酸和相关物质占替诺烟酸盐在EU范围内均未作为治疗血脂异常的药品销售（占替诺烟酸盐在一些EU国家通过核准作为一种口服的血管扩张剂，这是一种通过使血管内径增大来治疗血液循环障碍的药物）。因此，审查仅限于阿昔莫司。　　　　　　　　　　　　　　　　　　按  阿昔莫司在国内已有上市，均为胶囊。现有1个进口批准文号；5个国产批准文号，涉及4家生产企业；3个原料药批准文号，涉及3家生产企业。

�陇上医苑 �

王必舜临证心法

一、学术思想

 王老认为，关于阴阳失衡的原因主要有两大方面，一是邪气相加导致阴阳偏盛偏衰而失衡；二是正气虚衰导致阴阳偏胜偏衰而失衡。此外，阴阳平衡还表现为升降出入，内守外使，开启阖合等方面。现代科学研究也证明机体就是由许多具有特殊作用的平衡系统和机制，共同维系着机体的生理功能，例如：交感神经／付交感神经、胰岛素／胰高糖素、免疫／调节等。关于脏腑阴平衡，中医五行学说，在阐述五脏六腑生理和病理，病因和发病，治疗和转归等各个方面，起着十分重要的作用。五行别属阴阳，五脏配属五行，生克制化，变化多端，五行生克乘侮就是阴阳动态平衡的具体演化。阴阳平衡是整体平衡，五行平衡是阴阳平衡的多路平衡调节系统。在这种平衡观指导下，产生了诸多精辟的中医病因病机辨证论治理论，例如：肝气犯胃，木火刑金，心肾不交，阴阳上亢，以及培土生金，滋水涵木，疏肝和胃，交通心肾，补脾抑肝等。王老认为，中医理论体系的整体观念、辨证施治两大特点，还不能充分说明中医的优势，应该再加上中医阴阳平衡观念，才能更好地表述中医特色及其理论的完整性。整体观念、辨证论治与平衡观念三者密切联系，不可分离而又各有侧重。整体观念，阐明人体是一个有机整体，并与环境相互影响而成为自然界整体的一部分，这是任何生理、病理现象的基础，平衡观念则在整体观念的基础上进一步阐明了人体生理、病理、发病和康复的机理。平衡观念不但是研究人体生理病理的关键，也是制定治则治法的依据；整体观念强调各种联系的结果和状态；平衡观念则更好地论证了机体各种复杂环节及其运动变化的规律，相互联系的面貌，因而更具抽象性。整体观念是平衡观念的基础和前提；平衡观念则是认识和把握整体观念的方法和途径。王老认为，辨别证侯、讨论治则就是辨证论治，由于诊治疾病的根本出发点，在于审察人体脏腑功能失衡所在，使之经过治疗而恢复平衡，从而达到康复。所以，平衡观念是辨证沦治指导思想和目的，辩证沦治是平衡观念在诊断治疗和预防保健上的具体运用和操作。

二、临床经验

1、七情致病，气机为重      

研究七情致病可用七情生克治疗情志疾病，王老常用疏肝理气、行气开郁、活血化瘀，安神定志等法则辨证施治，或专方专治、或身心同治，随证加减。例如其用柴胡桂枝龙牡汤加味治疗更年期综合征、神经衰弱、心烦失眠、癔病；用半夏厚朴汤加柴胡、郁金治疗梅核气；用自拟疏肝和胃理脾汤治疗脾胃病及肝胆病；属气机不畅者，用止嗽散加柴胡治久咳不愈、咽痒干咳等。病例一、付招娥，女，26岁。因家务琐事引起情志不畅，心急、心烦，四肢无力，肩背胀困。舌淡红、苔薄黄，脉弦。辨证：肝郁气滞，累及心脾。治则：疏肝理气，健脾安神。处方：柴胡10g、桂枝20g、白芍18g、制半夏l2g、生龙牡30g、甘草10g、小麦30g、大枣10g、炒枣仁30g、远志10g、石菖蒲l0g、炙百合30g、生熟山楂各15g。水煎服6付，告愈。病例二、张德宏，男，43岁。患者胆结石术后郁闷不舒，胸际不畅，剑突下胀痛，呃逆恶心，舌质暗淡、边有齿痕、苔白，脉数。辨证：气郁胸腹，肝胃不和。治则：理气解郁，疏肝和胃。处方：柴胡、元胡各10g、桂枝10g、白芍10g、枳壳l5g、郁金24g、白术12g、石菖蒲10g、炮姜、良姜各6g、香附12g、制半夏15g、丁香、木香各6g。水煎服6付，病愈。病例三、安华，女，33岁。两月前精神受刺激后咽部梗阻不适，干咳无痰，白天咳重、入睡后不咳，曾服用复方干草片、参苏理肺丸等其症不减。辨证：气郁化热，木火刑金。治则：理气、清热、止咳。处方：柴胡l0g、前胡10g、杏仁10g、炙冬花10g、炙百部10g、炙枇杷叶l0g、桔梗10g、桑叶10g、甘草6g。水煎服4付，痊愈。

2、精研脾胃，疏肝理脾

王老认为脾胃病辨证分型为虚证、实证、虚实夹杂。（1）虚证：脾虚化源不足，气虚血少，气虚中气下陷宜健脾宜气；气虚发热，则甘温除大热；脾不统血宜补脾益气摄血。脾阳虚寒，邪伤及阳气出现寒证，内寒以温补为主，外寒以散寒为主。脾胃阴虚，热邪伤阴，宜健脾益气益阴。（2）实证：五志化火或过食辛辣、饮食积滞，治以清胃泻火。寒湿中阻应温化寒湿和痰饮，寒邪直中太阴宜温中散寒。（3）虚实夹杂症：常见于脾虚气滞、脾虚气血不足运行无力。脘腹胀满宜健脾行气，脾虚日久引起气滞血瘀宜健脾、活血通络，湿困脾阳宜健脾燥湿、或芳香化湿醒脾。特殊症型如外科疮疡不收口者，属气血虚、邪毒盛，宜健脾益气，托毒、清毒、解毒；脾胃升降失常所致寒热错杂，宜寒热、消补并用，方用半下泻心汤。脾气虚主症有6条，即：舌质淡或胖嫩有齿痕、苔白润；脉缓弱或细弱、沉弱或虚芤；食欲减退；肢体倦怠或神疲懒言；食后饱胀或腹胀；大便失调、稀溏或先干后溏，或时稀时溏。次症：口淡不渴，喜热饮，口泛清涎，腹痛绵绵或喜温、喜按，或得食痛减、或遇劳而发，恶心呕吐，脘闷肠鸣，消瘦虚肿，面色淡黄或萎黄，唇淡气短，排便无力，慢性反复出血，白带清稀，浮肿。判断：具备五个以上主证、其中一个舌象；或两个主证、一个舌象加两个以上次证，可做为脾气虚的诊断标准。在上述基础上加畏寒肢冷、或口吐清涎、或“三喜”症、或大便清冷，可诊断为脾阳虚，脾阳虚是脾气虚的进一步发展。脾气虚的证候归类为：（1）气虚证候：面色淡白无华、或萎黄、或虚肿，神疲懒言，嗜卧少动，倦怠无力，语言低微，气短自汗，恶寒怕冷，肢体不温，舌质淡或胖嫩、有齿痕、苔白润，脉缓弱或细弱。（2）脾胃症状：口淡乏味，食欲不振，纳呆食少，食后腹胀，腹满痛，喜温喜按，喜热饮食，嗳气，恶心呕吐，大便溏泻或失调。（3）其他症状：气虚发热，痰多久咳，水肿黄疸，肢体萎软或麻木，内脏下垂，疝气、遗尿、滑精，白带，慢性出血。鉴于上述脾虚是以消化系统机能障碍为主，涉及多器官、多系统的全身性机能低下的病理过程，可见于多种疾病的发生、发展过程之中，必须多指标的综合分析才能确诊，其中舌诊是唯一的体证。

鉴于临床肝气犯胃、或肝胃不和证型多见，王老自拟疏肝和胃理脾方：柴胡、枳壳、白术、黄芩、半夏、莱菔子。加减：脾胃虚寒甚者，加炮良姜、干姜；气滞胃胀甚者，加香附、香椽皮；肝胃气痛甚者，加元胡、白芍、川楝子、甘草；失眠者，加炒枣仁、远志、合欢皮；便秘便滞者，加元明粉、焦槟榔；反酸者，加左金丸；胆汁返流者，加代赭石；萎缩性胃炎、肠上皮化生者，加公英、莪术、三棱、白花蛇舌草；消化不良、纳呆者，加砂仁、生熟山楂；恶心呃逆者，加丁香、柿蒂、生姜、旋复花、代赭石；气虚者，加生黄芪、党参。

3、病症结合、科学思维

王老认为辨病、辨证相结合要正确理解三个关系，第一、同一种疾病正邪力量对比不同，证因人而异。因致病因素的强弱和机体抗病能力差异，在临床上证候表现不完全一样，中医称为同病异治。如感冒中医分为风寒、风热、挟湿等，分别采用辛温解表、辛凉解表、祛风除湿等治法。慢性胃炎病可分为肝郁脾虚、脾胃虚弱、脾胃虚寒、肝胃不和、胃阴不足等证型，分别用疏肝健脾、健脾补气、温中散寒、疏肝和胃、养阴益胃等方法治疗。显然，在诊病正确的前提下，对具体病证具体分析、具体对待，辨证施治，是最为合理有效的。第二、同一种疾病在不同阶段可以出现不同证侯，虽然是同一种疾病，因发展阶段不同、正邪消长变化不同，证也就不同。中医以证为主，证侯不同则治疗也不同。例如：感冒为寒热往来、口苦咽干、心烦欲吐、默默不欲饮食是小柴胡汤证，投小柴胡汤疗效最佳。感冒现大热、大渴、汗出、脉洪大又称阳明经证，用白虎汤效佳。同样是感冒病在不同阶段还可分很多证型，临证必须审时度势，分析矛盾正确处理。第三、多种不同疾病在发展过程中某一阶段可出现相同证侯，中医称为异病同治。以小柴胡汤证为例，口苦咽干、目眩、寒热往来、胸胁苦满，这-组证侯在外感病、半表半里之少阳证可以见到，而在细菌性痢疾也可以见到，病不同而证相同就可以异病同治。另外，既要发扬中医的简、便、廉的优点，特殊情况也需依靠西医的高、精、尖技术。如癌症的诊断治疗不能仅靠四诊合参、徒于诊断，更不能明知是癌而放弃西医活检、介入、手术、放疗等有效手段。不但诊断要西医辨病为主，治疗也要以现代中药药理研究为指导，用西医治疗杀灭肿瘤细胞去除癌病灶，以中医辨证散寒祛癌、消瘕扶正。例如，凡癌症选用白花蛇舌草、公英、半枝莲、三棱、莪术等。现代中医药要知不足而前进，有时要舍病从证对症下药，有时要舍证从病对病下药。

 三、病案举例

 病案一：王云，女，37岁。主诉：胃脘痛两年余，伴烦闷、两胁胀痛、乏力、气短，眼睑重坠，喜热饮食，舌质淡青、苔白、脉细弱。胃镜检查：慢性萎缩性胃炎；病理检验：腺体轻中度萎缩，胃粘膜轻度不典型增生，肠上皮化生。辩证：肝郁脾虚型胃脘痛。给予疏肝和胃理脾汤加味：柴胡、元胡、制半夏、桂枝、石菖蒲各10g，枳壳、白术各l5g，党参、丹参各24g，炮姜、良姜各6g，香附子、白芷各12g，黄芪30g、白芍20g。水煎服4剂后复诊，胃脘痛及两胁痛减轻，守原方服6剂，肝郁症愈、脾虚诸症减轻，给予香砂养胃丸、补中益气丸调理善后。

    【按语】患者证见胃脘胀痛、两胁胀满，属肝气不疏之证。乏力气短、眼睑重坠、喜热饮食、舌淡、脉缓，又兼脾胃气虚之侯。萎缩性胃炎之症为胃胀， “胀”乃气机郁滞所为。故投疏肝和胃理脾汤调和肝胃，加黄芪、党参补益中气，桂枝、炮姜、良姜、白芷、石葛蒲振奋脾阳，使气血化生有源，久病致瘀，舌质淡青，胃粘膜萎缩病变，加丹参以活血化瘀。病情重者，可用三棱、莪术、蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲。

病案二：马兰宁，女，58岁。主诉：偏头痛反复发作20余年。头痛发作时项背强困，颅内痛如针刺，有时左手指发麻，睡眠不安，胸闷弊气，舌质红、苔薄白、舌边有瘀点。血压100／70mmHg；颈椎拍片：颈椎曲度消失，骨质增生，韧带钙化。辨证：气滞血瘀型颈椎病、头痛。给予颈椎方加减：葛根、鸡血藤、炒枣仁各30g，首乌藤20g，柴胡、郁金、细辛、片姜黄、川芎、石菖蒲、远志各l0g，赤芍l5g、蜈蚣4条、蔓荆子12g。水煎服4付二诊，服药后头痛诸症已解，食、眠尚可，舌红、脉细，以前方略作调整巩固疗效。处方：葛根30g、川芎20g、白芍1 5g、鸡血藤30g、夜交藤24g、细辛10g、白芷10g、蔓荆子12g、石菖蒲10g、制半夏12g、蜈蚣3条(冲)。服药6剂，告愈。

【按语】颈椎病药物治疗以通经络、补气血、祛瘀血、除痰湿、益肝肾为主。颈椎方基本方药为葛根、鸡血藤、首乌藤、桂枝、片姜黄、川芎、丹参、赤芍、蜈蚣。方中葛根升阳解机、止痛散寒，现代药理研究表明葛根可明显改善脑血流，对头痛、项强、耳呜、肢麻具较好疗效；挂枝温经、通络、散寒，片姜黄活血、行气、止痛善治肩背痹痛；蜈蚣通络止痛、熄风止痉，对顽固性头部抽掣疼痛有特效；鸡血藤补血行血、舒筋活络，治气血虚弱所致手足麻木、血不养筋、经络不通者尤宜；丹参、赤芍、川芎活血行气，祛瘀止痛，除烦安神；首乌藤养心安神，通络祛风。其中川芎、丹参、赤芍、鸡血藤、姜黄活血化瘀、通络各显其长，葛根、桂枝、蜈蚣通络止痛功效彰显。  

 病案三：许哲，男，29 岁。主诉：感冒发热一月，自觉全身发热、背部发冷，酸困不适，查咽部充血，舌淡边有齿痕、苔淡黄厚腻，脉滑数。血液化验：淋巴细胞50%，异性淋巴细胞8%。诊断：传染性单核细胞增多症。辨证：热毒内侵。治则：清热、解毒、养阴。给予自拟三色汤加减：银花、野菊花、紫草各24g，紫花地丁、赤芍、箐蒿、山豆根 各15g，牛蒡子12、地骨皮、丹皮各12g，大青叶l0g、桂枝6g、甘草 6g。水煎服5剂二诊，其症状大减，淋巴细胞30%，异性淋巴细胞2％。继服上方4剂症状消失，化验异性淋巴细胞为0，告愈。

    【按语】传染性单核细胞增多症由EB病毒引起，以发热、咽峡炎淋巴结肿大、脾肿大、皮疹、血淋巴细胞增多并出现异常淋巴细胞为主要表现。中医属发热、湿温、热毒范畴，多从卫、气、营、血辨证论治。该患者辨证要点为身热、咽红、苔黄、脉滑数，化验有异性淋巴细胞，辨证为热毒内侵。予三色汤加味，方用野菊花、银花、紫花地丁、大青叶祛毒热之邪，丹皮、地骨皮、青蒿凉血、护营，加牛蒡子、山豆根疏风、解表、利咽为策应，则疗效显现。

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立春养生八法

一、养阳

　　春夏季节是大自然气温上升、阳气逐渐旺盛之时，此时养生宜侧重于养阳方可顺应季节变化。根据春天里人体阳气生发之特点，可选择平补和清补饮食，如选用温性食物进补。平补的饮食适合于正常人和体弱的人，诸如荞麦、薏苡仁、豆浆、绿豆、苹果、芝麻、核桃等。清补的饮食是指用食性偏凉的食物熬煮的饮食，如梨、藕、荠菜、百合等。

　　二、养阴

　　阴虚及胃十二指肠溃疡病患者易在春天发作，饮食上可采用蜂蜜疗法，将蜂蜜隔水蒸熟，于饭前空腹服用，每日100毫升，分3次服；或用牛奶250毫升，煮开后调入蜂蜜50克、白及粉6克，调匀后饮用。这些均有养阴益胃之功效。阴虚内热体质者，可选大米粥、赤豆粥、莲子粥、青菜泥等食物，切勿食用大甘、大腻、油炸多脂、生冷粗糙食物。

　　三、养气

　　老年慢性支气管炎亦易在春季发作。春季阳气生发，人体之阳气亦随之而升发，为扶助阳气，饮食上可常食用葱、荽、豉、枣、芪等，还要多吃具有祛痰健脾、补肾养肺之食物，诸如枇杷、梨、莲子、百合、大枣、核桃、蜂蜜等，则有助于减轻症状。

　　四、养脑

　　春天，肝阳上亢的人易出现头痛、眩晕，这就是祖国医学所说“春气者诸病在头”之原因。其饮食防治为，每天吃香蕉或橘子250～500克；或用香蕉皮100克，水煎代茶频频饮之。另外，尚可用芹菜250克、红枣10枚，水煎代茶饮。

　　五、养脾

　　祖国医学认为：“春日宜省酸增甘，以养脾气。”这是因为春季为肝气旺盛之时，肝气旺会影响到脾，所以春季易出现脾胃虚弱之症，而多吃酸味食物会使肝阳偏亢，故春季饮食调养宜选辛甘温之品、忌酸涩，应多食用蔬菜以及山野菜等。

　　六、养胃

　　春季日常饮食上应少摄取含肌酸、嘌吟碱等物质丰富的猪肉汤、鸡汤、鱼汤、牛肉汤及菠菜、豆类、动物内脏和刺激性调味品等，因上述食物有较强的刺激胃液分泌的作用，也易形成气体导致腹胀，增加胃肠负担。饮食宜清淡且易消化之物，可采用上述蜂蜜疗法。

　　七、养肾

　　春天气候舒爽，是肾功能不佳患者养肾与调理的好时机，此时服用强肾配方与固肾药膳，对肾功能损害初期的疗效较佳，患者要注意春季生活调理，饮食以清淡甘味为主。可食用清淡蔬果，诸如山竹、藕、薏苡仁、黄瓜及香瓜等。

　　八、养“热”

　　早春时节气候仍较冷，寒冷刺激甲状腺可引起功能亢进，消耗热量使人体耐力和抵抗力减弱。另一方面，人体为了御寒也需要消耗热量来稳定基础体温。所以，早春期间的饮食构成应以高热量为主。除谷类制品外，尚可选用糯米制品及黄豆、芝麻粉、花生、核桃等物，以及时补充能量。

�方药分析 �

224张中药处方质量简析

处方是医生对患者的书面文件，是药剂人员调配药品的依据，它标明药物的名称、规格、数量、剂型、用法和用量等，具有法律、技术及经济层面的责任。医务工作者必须以严谨、认真、科学的态度对待处方用药，切不可草率，以免造成医疗事故！为提高中医处方用药的标准化、规范化和科学化，此次随机抽取了门诊及住院患者中药处方224张，按照国家处方标准规范要求对之进行了分析。其中，合格、基本合格处方159张，不合格处方65张（门诊处方12张，住院部处方53张），处方合格率71%。兹将处方存在问题陈述如下：

一、脚注药味屡不标  用药常识待提高

在所抽取的224张汤剂处方中，达79张处方中少则含1味、多则2～4味须先煎、后下、包煎之药物未予标示。其中，具体品种为“龙骨、牡蛎、珍珠母、石决明、石膏、瓦楞子、磁石、代赭石”等先煎药；“砂仁、白蔻、檀香、藿香、钩藤、薄荷、鱼腥草”等后下药；以及“车前子、滑石”等包煎药。

按  上述须先煎、后下、包煎之药物，乃是中医处方者必须明了的最基础常识，无论岐黄典籍、中国药典、抑或中医教科书，皆明示系脚注药味。但是，部分临床医生却对之熟视无睹、置若罔闻。如此，脚注中药生物活性成分岂不损失殆尽？汤剂质量及疗效又何以保证？2010年版《中国药典》对于上述中药饮片脚注有着明确要求。然而,数年来众多处方者却未重视中药的“脚注”，此既影响了方药疗效、亦浪费了药物与经济资源。

二、住院处方缺诊断  辨证论治方无据

中药处方“诊断”项即中医所谓“辨证”，故处方的“临床诊断”乃是医生辨证施治、依据理法方药合理组方的重要依据；亦是临床药师判断诊断与用药是否相符、是否超适应证用药、是否非适应证用药、以及盲目联合用药或过度治疗用药的关键。因此，处方诊断空缺，则无从判断用药的合理性、安全性、有效性和经济性。

但是，在所抽取的100张住院患者中药处方内，其中47张处方 “临床诊断” 项下空缺。如上所述，既然处方辨证缺失、何言论治与用药。该疏漏在门诊处方中则极少出现，然在住院部处方中却屡见不鲜、积重难返。

.三、毒药剂量无限制  配伍相反脚注失

个别医生为患者处方：半夏120g、黑附片30g、胆南星60g、山慈姑30g、山茱萸60g……等20味，水煎服；且方中龙骨、磁石、牡蛎各30g未标示先煎。

按：纵观该方可以看出：一为方中将半夏、附片、山慈姑、胆南星等毒性药物联用，其各味已超2010版《中国药典》所规定剂量数倍、乃至十余倍；二为半夏、附片两味相反药物巨量合用；三为龙骨、磁石、牡蛎未标示“先煎”。虽然，处方者对相反及巨量用药项下标注了其姓名以示担责。但是，仍须指出药物、特别是毒性药物乃系“特殊商品”，故处方者必须遵循中医用药法则、同时参照现代中药学临床试验研究结论、以及国家药典标准作为支撑，科学、合理、有理、有据、依法用药。不可人云亦云、别出心裁，以免造成难挽之误！