药学部

�药学警戒�

对乙酰氨基酚的用药安全性评价
　　近期，美国食品药品管理局（FDA）发布信息，建议停止处方和销售含对乙酰氨基酚超过325mg的处方药（不包括非处方药）,引起国内媒体的关注。对乙酰氨基酚是一种缓解疼痛和退热的药物，除单方外，多与其他药物制成复方制剂。在美国，有数百种非处方药和处方药中都含有这一成分。

　　已知，过量使用对乙酰氨基酚可引起肝毒性反应，甚至可导致肝衰竭和死亡。FDA上述措施只针对处方药，不包括市场上用于治疗感冒等疾病的非处方药。采取此措施主要是基于对超量使用、误用或重复用药导致对乙酰氨基酚药物过量，以及在服用含对乙酰氨基酚药物时饮酒而产生的风险。限制最高药物剂量可以帮助减少因对乙酰氨基酚过量所导致的肝损害风险。美国FDA还同时强调，如必要使用上述药品时，可一次服用2片（粒或其他剂量单位），总量650mg，每日不超过4g。

　　国家食品药品监督管理总局同时提醒公众，目前市场所销售的含对乙酰氨基酚的感冒药在正确使用情况下是安全的。公众在服药时应仔细阅读药品说明书，按规定的用法、用量服用，不要同时服用多种含对乙酰氨基酚的药品，用药期间勿饮酒。

　　一、药物安全公告
　　2011年1月13日，美国FDA发布公告，要求制药企业限制对乙酰氨基酚处方药（主要是对乙酰氨基酚和阿片类镇痛药的复方制剂）的规格，即单位剂量（每片、每粒或其他剂量单位）的含量不超过325毫克，以保证患者的用药安全。
　　此外，还将在含对乙酰氨基酚处方药的包装标签上增加黑框警告，以强调可能发生的严重肝损伤，以及增加警示信息以强调可能发生的过敏反应风险，如面部、口腔、咽喉肿胀，呼吸困难，瘙痒，皮疹。FDA希望通过这些措施来降低对乙酰氨基酚发生严重肝损伤和过敏反应的风险。
　　对乙酰氨基酚，无论作为处方药还是非处方药均是广泛使用、作用明确的解热镇痛药，也是美国使用最普遍的药物之一。例如，处方药中的维柯丁(Vicodin, Lortab)是对乙酰氨基酚和氢可酮的复方制剂；泰勒宁(Tylox, Percocet)是对乙酰氨基酚和羟考酮的复方制剂。含对乙酰氨基酚的非处方药产品（如泰诺）不受此次要求的影响。FDA此前已要求含对乙酰氨基酚的非处方药产品在包装标签中加入可能导致肝损伤的警示信息。FDA将针对非处方药产品继续开展评价，以降低这些产品中对乙酰氨基酚相关的肝损伤发生风险。FDA会进一步研究制定单独针对含对乙酰氨基酚非处方药的安全性措施。

　　二、给患者的补充信息
　　1、所有的药物都是有一定的风险，但含有对乙酰氨基酚的药物在医生指导下正确使用时是安全且有效的。
　　2、在没有医生指导下，患者不可擅自停止使用镇痛类复方制剂。
　　3、在使用含有对乙酰氨基酚成份的药品时（包括处方药和非处方药），应仔细阅读药品说明书，并咨询药师。
　　4、不要同时服用两种及以上含有对乙酰氨基酚成份的药物。
　　5、应按医嘱服用含对乙酰氨基酚的药物，注意不能超量使用。服用含对乙酰氨基酚药物时不要饮酒。
　　6、如果有下列情况，请立即停止用药并咨询医生：没有遵从医嘱过量服用对乙酰氨基酚；发生过敏反应，如面部、口腔、咽喉肿胀，呼吸困难，瘙痒，皮疹等。
　　7、如发生不良反应，请报告给FDA不良反应监测系统。

　　三、给医疗保健专业人士的补充信息
　　对乙酰氨基酚每单位剂量（每片、每粒或其他剂量单位）的规格，限定在不超过325毫克。这一决定不影响对乙酰氨基酚的现有用法、用量，如每日服用的片（粒或其他单位）数或给药间隔。例如，某药品含500毫克对乙酰氨基酚和阿片类药物，原用法用量时每次1～2片（粒或其他单位），每4～6小时一次。规格降低到325毫克后，用法用量不发生改变，但却可以降低对乙酰氨基酚的日用剂量。
　　1、患者每日服用对乙酰氨基酚的最大剂量为4克。
　　2、有报道称，对乙酰氨基酚可导致严重肝损伤，包括急性肝衰竭、肝移植和死亡。
　　3、教育患者，在使用含有对乙酰氨基酚成份的药品（包括处方药和非处方药）时，应仔细阅读药品说明书，避免同时服用多种含对乙酰氨基酚的药物。
　　4、告知患者，服用含对乙酰氨基酚的药物时不要饮酒。
　　5、使用含对乙酰氨基酚药物，罕见过敏反应和超敏反应。
　　6、建议患者，发生下列情况时应立即停药并咨询医生：没有遵从医嘱过量服用对乙酰氨基酚；发生过敏反应，如面部、口腔、咽喉肿胀，呼吸困难，瘙痒，皮疹等。
　　7、如发生不良反应，应迅速上报FDA不良反应监测系统。

　　四、讨论
　　近年来，多项研究分析了对乙酰氨基酚相关的肝损伤发生率，也有文献报道了对乙酰氨基酚相关的肝损伤程度。
　　1、据调查，自1998年至2003年，对乙酰氨基酚为美国引起急性肝衰竭最多的药物。其中，48%( 275例中有131例)是因意外过量服用该药物而引起的。
　　2、2007年美国疾病预防控制中心（CDC）的一份报告估计，全国每年有1600例急性肝衰竭病例，对乙酰氨基酚是导致肝衰竭最主要的原因。
　　3、从3个不同的监测系统中得到的综合数据显示，在1991～1998年间，对乙酰氨基酚过量引起的医疗事故约有56000例急诊、26000例住院、458例死亡。　 4、一项综合了美国22家专业医疗中心的研究显示，1998年到2003年期间由对乙酰氨基酚引起的肝损伤，是急性肝衰竭的首要原因。研究还发现，无意识用药过量的比例很高，患者大多是误用了过多的药物，一篇发表于2007年的研究也证实了上述观点。当然，也有一些严重肝损伤的病例，是故意过量服用对乙酰氨基酚引起的。
　　5、研究表明，消费者常常是因过量服用对乙酰氨基酚（包括处方药和/或非处方药）而发生肝损伤。中毒暴露监测系统（TESS）（现更名为全国中毒数据系统NPDS）收集了来自61个中毒控制中心的求救电话，监测数据显示，2005年因过量服用对乙酰氨基酚导致严重损伤的中毒事件中，有1187例与非处方药单方制剂相关，653例与非处方药复方制剂相关，1470例与对乙酰氨基酚和阿片类复方制剂相关。
　　美国FDA决定，限制对乙酰氨基酚处方药的单位剂量，同时也考虑了专家委员会有关非处方药的建议。通过限制对乙酰氨基酚的最大单位剂量为325毫克，此将有助于减少患者因用药过量而产生的不良反应。

�合理用药�

临床合理用药九原则

合理用药的基本原则概括地讲就是安全、有效、经济、方便地使用药物，首先在安全的前提下确保用药有效，其次在安全有效的前提下要经济和方便地使用药物。具体包括以下9条：
　　1、正确的诊断

只有诊断正确，用药才能有的放矢，特别对急症和重症的早期诊断尤为重要，一旦误诊误治，可能会出现不良反应，甚至造成不可逆转的后果。如感染性疾病，首先应鉴别是细菌还是病毒感染，就是细菌感染亦应分清是何种致病菌，否则选用抗菌谱与致病菌不符的再新再好的抗菌药亦难奏效。例如，中枢神经系统感染引起的脑膜炎，可分为细菌感染引起的化脓性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎四大类。再如，药物过敏性休克与感染中毒性休克，“药物肝”与“病毒肝”，地高辛治疗中出现的心律失常，是地高辛的中毒反应还是心脏病加重等，若不注意鉴别而盲目用药，可延误治疗而危及生命。

2、注意病史和用药史

忽视病史所致严重药源事故屡见不鲜，发生此类事故的主要原因是，有些临床医师往往只重视药物的治疗作用，忽视其不良反应，因而导致令人发指的后果。所以，只有全面了解药物的作用和毒副作用及患者的病史，才能保证用药安全、有效。
　  3、注意个体化用药

近年来，随着临床药学工作的深入开展和血药液度监测技术的应用，发现相同剂量的药物在不同个体可产生不同的药物效应，即药物剂量的等值而作用上的不等效，如按常规剂量应用苯妥英钠（每天300mg）、氨茶碱（每天 0.25mg），对有些患者无效，但亦有引起中毒者，而且有些药物的中毒症状与疾病本身所引起的症状极易混淆，很难鉴别。若不进行血药浓度监测而盲目加大剂量可导致药物中毒而死亡。所以用药时应注意加强对病情变化的观察，给药方案应逐步由常规化、经验化转向个体化、科学化，必要时还应监测血药浓度。
　　4、严格掌握适应证

大量的调查资料表明，目前国内滥用药物（无明确用药指征或适应证掌握不严），尤其滥用三素（激素、抗生素、维生素）的现象仍很普遍，由此而导致的药源事故时有报道。
    5、注意药物相互作用

药物相互作用系指两种或两种以上的药物，同时服用时所发生的药效变化。即产生协同（增效）、相加（增加）、拮抗（减效）作用。合理的药物相互作用可以增强疗效或降低药物不良反应，反之可导致疗效降低或毒性增加，还可能发生一些异常反应，干扰治疗，加重病情。

  6、注意不良反应

每种药物都存在出现不良反应的可能，医生在开写处方时必须权衡利弊。利大于弊才有应用价值，但是利和弊很难用数学公式来表达。用药要考虑治疗疾病，还要考虑对病人生活质量的影响，如轻微咳嗽、感冒、肌肉痛，频发性头痛可用非处方药治疗，副作用小，非处方药治疗这些轻微的不适，安全性很大，但如同时服用其他药会增加不良反应。相反，对于严重疾病甚至危及生命的情况如心肌梗死、肿瘤、器官移植排异反应，就有必要用药，即便药物可引起严重不良反应。
    7、注意药物的选择

全面深入地了解药物的药动学和药效学特点，注意药物的选择（疗效高、毒性低）和用法（合理的疗程和合理的停药）。
　　8、注意方便用药

口服和外用给药不仅方便，而且较肌肉和静脉注射给药安全性高。因此，除非病情需要，在一般情况下，凡能口服和外用给药就不要肌内注射，能肌内注射就不要静脉给药。
　　9、注意药物经济学（pharmacoeconomi-cs）

药物经济学就是研究人们对健康水平需求的无限性与国民经济及自然资源的有效性的矛盾问题。随着人口老龄化的进展，医药费用亦急剧增长，因而严重影响国民经济的发展，这已成为人们面临的严重社会问题。药物经济学现已被国内外列入合理用药的范畴。简而言之，就是用最低的医药费用保证用药的有效性和安全性。

总之，合理用药的基本原则就是安全、有效、简便、经济，四者缺一不可。既要权衡患者应用药物所获得的收益，又要考虑用药后对患者可能造成的伤害；既要考虑药物的疗效与治疗疾病的需要，又要顾及患者的经济承受能力及保护卫生资源与生态环境。并以此为宗旨，制定出最好的药物治疗方案。进而达到：最大限度地发挥药物的治疗效果，减少药物不良反应的发生；有效地防治疾病，提高患者的生命质量，降低发病率；控制医疗保健费用的过度增长，使社会和患者都获得最佳效益。

� 陇上医苑 �

刘树华学术经验撷粹

一、学术思想

刘老认为，辨证必求其本。他特别推崇王清任“看病不明确脏腑，无异于盲子夜行。”的观点，强调脏腑辩证。他认为人体的各项机能都依赖于脏腑，各种病理改变与脏腑密切相关，内伤杂病及部分外邪引起的疾病，各有所属的脏腑，找到病变脏腑，即找到了病变的根源，五脏之中尤重视脾肾的辩证。辨证施治，首当辨证，辨证先当取证，取证仔细与否，决定辨证准确与否。刘老擅长脾胃病的治疗，临证尤为重视舌象的变化。不仅以舌象为指导施治，而且以舌象预测疾病的变化、验证临床治疗的效果。他将所得资料，综合全面分析，作为辨证的依据，运用整体观念，进行辨证，作出较为符合客观实际的诊断。问清每个症状后，还要认真观察舌脉。他常讲疾病在变化过程中，脏腑虚实，病邪深浅，病性寒热，病位表里，津液亏盈，都可由舌象表现出来，观舌象要仔细全面，强调舌根部变化，更能反映病人体质，临证应特别注意。对于小儿，舌象尤为主。围绕主证，突出主证，照顾兼证是其一再强调的，当病性复杂，症状繁多，主次难辨时，就以病人感觉最痛苦的症状为辨证的依据。如其治痹症，患者全身关节疼痛剧烈、肿胀，行动迟缓，恶风、心悸、乏力，胃胀满，不欲食。用身痛逐瘀汤加减，活血祛瘀，通络止痛，待关节肿痛减轻后，再考虑健胃消胀，使纳食改善。治风热感冒发热、咳嗽、咽痛均有，以咳嗽为重者，用麻杏石甘汤加减，以咽喉肿痛明显者，用他自组方咽喉散，以发热身痛为主者，银翘散合柴葛解肌汤加减治疗。疾病是一个不断变化的动态过程。在疾病发展的不同阶段，证候也随之变化；因个体差异，内外因素影响及治疗的作用，证候也发生变化，所以要用动态发展的观点来把握疾病证候的辨证。刘老认为疾病在治疗过程中，医者必须根据病情的变化，不断地辨证，才能抓住主证，保证疗效。

二、临床经验

1、斡旋中州，调畅气机

（1）治脾宜温阳健脾，兼理气化湿：脾宜升则健，脾健则运，脾和则升。脾阳不足，脾失健运，则寒湿内生，壅滞中焦，使气血化生无源。刘老常选用白术、茯苓、陈皮、半夏、桂枝、吴萸、干姜等以温补脾阳。湿盛者，佐以生苡仁、藿香、白蔻、草蔻等；气虚者，佐以生黄芪、太子参、大枣等，另重用枳壳、桔梗开宣利气。脾虚证以虚寒证、湿兼热证为多见，虚寒证对温热药的应用要有法度，切不可过温、过燥伤阴。如遇有脾阴不足，舌红、少津，脉数，大便干结等证时，要佐以少量苦寒之黄连、公英等清热而不伤脾胃之药。

（2）疏肝、理气、活血疗治胃脘痛：刘老在治疗胃脘痛时用疏肝和胃、理气活血之法居多。用药时并非一定是气郁才用疏肝理气之品，但有气机阻滞之症即行疏肝理气，并在理气的基础上兼以活血则效果更佳。常用药物为：柴胡、青皮、枳壳、厚朴、蒲公英、丹皮、山栀子、丹参。如脾胃虚寒，则在温中散寒、益气健脾的基础上佐以香附、郁金理气疏肝，用甘松、蒲黄、五灵脂活血止痛。

（3）健脾益气善用生黄芪、太子参：胃脘痛见胃痛、胃胀、喜暖、便溏，舌淡，脉沉细者，为脾气、脾阳虚弱症，治宜健脾、益气、温阳。此时刘老善用生黄芪、而不用炙黄芪，用太子参、而不用党参。在于炙黄芪味厚而甘，有碍于胃之通降，易腻中且不易于使中焦展运。而用生黄芪甘温味薄，轻虚不腻，又可固表生肌，于补之中寓上升外达之性，生黄芪补肺气以利肝，助脾胃生发之气。太子参则不燥不腻，补气而不伤胃阴。两药相配伍，益气的同时兼以养阴。

（4）调护脾胃，以滋元气：刘老善于从脾胃论治疾病，如久病发热者，治以补中益气汤甘温除热；虚人感冒者，治以小建中汤加味补虚健中；久咳不愈者，用六君子汤加减以健脾化痰、补脾肺气；用炙百合、麦冬、沙参滋养肺脾胃阴。治疗风湿病方中的祛风胜温之品，多辛散走窜，易耗胃阴，如发现患者出现腹胀、食少、口干、少苔等伤及脾阴之证，即调以养胃生津滋阴之品，先固护阴液，使脾胃得以健运受纳，用炙百合、沙参、麦冬、桔梗等药，佐以木瓜、桑枝、桂枝、秦艽等平和之品以制风湿。对于峻烈易伤脾胃之药，主张尽量不用或少用。

（5）善治小儿厌食证：小儿厌食证主要为厌食、拒食、食欲不振，胃脘或脐周胀满疼痛，或伴有面色无华，消瘦乏力，毛发枯槁，恶心、口臭，大便不调等。刘老临床辨证施治主要从以下两个证型着手：（1）脾虚肝旺（郁）型：证见面色青黄，腹胀厌食，运化迟滞，时而烦躁，大便多不成形，舌质淡、苔白厚或白腻。治宜益气健脾，柔肝消食。药用：党参、炒白术、陈皮、茯苓、砂仁、炒白芍、煨葛根、炮姜、谷芽、麦芽、炙甘草。水煎多次频服。（2）脾虚胃热型：症见口干喜冷饮，时或盗汗，脘腹胀满，大便干结数日一行，消瘦厌食，舌质红、苔薄黄，或舌质白、苔黄腻。药用：太子参、苍术、焦玉片、莱菔子、陈皮、枳壳、木瓜、炒白芍、谷芽、麦芽、胡连、鸡内金、乌梅。水煎服，每剂药分3～4次服用。

2、用药独特

（1）主药用量大：刘老主张针对主证、主要病机的君药用量一定要大，使其量大力宏，起主宰作用。如脾胃湿热为患，胃胀、纳差，治疗用补益之品过多，致胀滞不适。刘老用降逆调气之品，以枳壳为君药运脾气，剂量达40g。风热咳嗽、痰热壅肺，致胸闷、发热，夜间咳喘甚，不能平卧之证，用麻杏石甘汤中石膏量达30～40g。用小青龙汤治疗寒喘，重用麻黄10～20g。肝气郁滞，重用川楝子10～15g。

（2）善用虫类药：虫类药为血肉有情之品，走血分，能通血脉，利关节，搜风熄风止痉，通经活络搜剔逐邪。刘老喜用蜈蚣、全蝎、地龙、穿山甲、白僵蚕、白花蛇等，其中全虫、地龙其最为常用。若有痰涎者，常与白芥子、僵蚕同用；如现风寒型疼痛者，与熟附子、细辛同用；气血亏虚者，与黄芪、当归、川芎同用；肝肾阴虚证，与熟地、白芍、炙草同用；肝阳上亢证，与生石决明、草决明、白芍同用；肝郁气滞者，与香附、郁金同用。

（3）讲究引经报使：刘老认为通过辨证确立了脏腑和病变经络后，在方药中应用不同的引经报使药，可使疗效集中，直达病所。部位固定的疾病、特别是痛证，引经药尤为重要。如太阳头痛，用羌活、蔓荆子；阳明头痛，用白芷、葛根；少阳头痛，用川芎、柴胡；厥阴头痛，用藁本、细辛。风湿痹痛在上肢者，用姜黄、川芎、羌活引经；腰以下者，用独活、川牛膝引药下行；病在腰背者，用羌、独活。脘腹胀痛证者，痛在中脘用木香；胁痛用香附、柴胡；少腹痛用青皮、香附；小腹痛用乌药、吴萸、小茴香。

（4）对“畏、反”药的应用：自明代医家刘纯在《医经小示》中刊载“十九畏歌”以来，其中人参和五灵脂、丁香和郁金、海藻和甘草相畏，合用则为中药配伍的禁忌。刘老在临证中探索出了一系列相反、相畏药物伍用的经验，在辨证论治的指导下用相畏药丁香、郁金配伍治疗顾固性呃逆、呕吐；用党参配伍五灵脂治疗胃痛；以海藻与甘草同用治疗颈部瘿痛痉症等均获良效。

3、治疗消渴，温补肾阳

刘老认为糖尿病其根本是肾阳虚弱，精不化气，故治疗当温肾补阳，化气固摄。此即张介宾“阳虚之消，谓宜温火”的原则，方药尊张仲景之肾气丸加味，名曰加味肾气丸。方药：附子9g、肉桂15g、熟地10g、山药60g、山萸肉12g、泽泻10g、茯苓20g、丹皮15g、桑寄生15g、菟丝子20g、巴戟天20g、苍术10g、香附6g、桔梗9g。其中附子、肉桂温补肾阳，并配以六味地黄汤阴中求阳，生精化气，阴阳互根，生生不息；桑寄生、菟丝子、巴戟天、苍术，补肾益脾，固摄下源；桔梗升发清阳，香附能纳气入肾，配桔梗以升降气机，使源于肾之阳气，上润于肺，下根于肾，鼓动胃之水谷精微，四散全身，濡润百骸。若消瘦明显者，加制鳖甲、当归；若热壅血瘀者，加银花、丹参；若视物不清者，加青葙子、密蒙花；老年病患者，则重用菟丝子，加覆盆子、益智仁。

三、病案举例

病案一：高某某，男，23岁。经常胃痛，纳食少，不欲食凉物数年余。近因在野外干活过劳，汗出多，饮冰水，食物不当，又出现剧烈胃痛，以夜间为重。症见：喜温、喜按，腰困痛，不欲食，吐酸水，恶心，头晕，全身乏力，体瘦、面黄，舌红、无苔，裂纹舌，脉右关细弱、左关弦细。分析：脾虚、劳累过甚，加之饮食失节，中气不足，脾胃虚弱，寒邪乘虚而入出现率然大痛冷汗出。此时少食即可减轻，属虚寒腹痛。治以益气、温阳，健脾、活血，强腰肾。予黄芪建中汤、良附丸合方化裁：生黄芪30g、党参20g 、五灵脂10 g、白术10 g、香附10 g、良姜10 g   、炙百合30 g、当归12 g、生麦芽20 g、神曲10 g、炮姜10 g、川断10 g、炒杜仲10 g、狗脊10 g、白芍15 g、甘草6 g。取三剂水煎服，服后胃痛明显减轻，腰困痛基本消失，精神好转，唯稍有酸胀，食量不显。原方加桂枝再服6剂，诸证若失，一周后饮食不慎又有反复，继用5剂恢复。但仍呈镜面舌、裂纹多，继以上方化裁加山萸肉15 g，取为水丸，每日3次，每次5 g，以图缓功谋求全效。一年余未再复发。

病案二：荣某，女，38岁。因婆媳不和大吵后诱发呃逆，之后频繁发作持续13年之久。现喉如物梗，呃逆频作，冲逆而出不能自制，晨起轻、午后加重。伴心烦不眠，胸中痞满纳呆，两肋胀痛，大便两日一行。望其面色青黄，形体消瘦，舌质淡、苔薄黄，其呃声粗较有力，切脉寸关弦、两尺沉细。脉证合参属肝郁气滞，胃气上逆。治宜疏肝理气，和胃降逆。予丁香柿蒂郁金汤合四逆散化裁：丁香6 g、郁金15 g、柿蒂6 g、醋柴胡10 g、白芍12 g、积实10 g、香附10 g、清半夏15 g、茯神15 g、陈皮10 g、合欢皮20 g、生麦芽20 g、玉蝴蝶10 g、生草6 g， 四剂。二诊：服上方后呃逆发作间隔延长，睡眠改善不明显。上方以夜交藤20 g、炒枣仁30 g，易玉蝴蝶、生草，继服六剂。三诊：服六剂后呃逆发作次数显减，胸满胁胀、心烦、睡眠不佳等症明显改善，饮食增加。守二诊方再服6剂，并予心理调适，精神、饮食转佳。处以原方10剂间日服之，以巩固疗效。

按  刘老认为顽呃多为本虚标实之证，投以“丁香郁金柿蒂汤”化裁，则标本兼顾。方中丁香温中降呃逆止，可行滞气，郁金化瘀清心，行气开郁，两药配伍温中降呃逆，行气解郁。柿蒂苦温降气，人参入胃守中补正以祛邪，生姜散逆疏邪。该案属肝脾不和之呃逆，合四逆散疏肝解郁，透解邪气，健脾化痰。

病案三：吕某，男，68岁。身体瘦弱，多饮、多尿六年，伴全身肌肤泛发性疖肿二年。曾查空腹血糖11.4㎜ol/L，餐后2h血糖16.9㎜ol/L，尿糖（++++），诊断为糖尿病（Ⅱ型）。注射胰岛素治疗除血糖稍有下降外，其余症状改善不理想。近二年证现皮肤瘙痒，全身泛发性疖肿，小便混浊如膏，面色黎黑，腰膝酸软，形寒畏冷，食后腹胀，便溏，舌质淡、舌体胖大、苔白，脉沉细无力。证属肾阳虚衰，治以肾气丸、加银花30g（另煎）、制鳖甲20g（先煎）、菟丝子30g、覆盆子15g、巴戟天15g、香附6g、肉桂加量至15g。其中银花武火快煎不超过10分钟，制鳖甲先煎30分钟。七剂后上症悉减，疖肿干燥。后随证加减，共进40余剂，诸证改善，血糖理想控制，尿糖（—）。嘱其控制饮食，除胰岛素减量坚持注射治疗以外，停用其它口服药物，至今病情稳定。

�药学百科�

中药相反与相畏之窥见

　　中药是中医治疗疾病的物质基础，一般以多味药物相配伍而组方，如果配伍得宜，则可以增强疗效；如果配伍不当或配伍禁忌，不仅会降低疗效、还会产生毒副作用。所以，中医疗疾必须重视药物的合理配伍。
　　中药的配伍禁忌有“相反”和“相畏”。两种药物同用产生毒性或副作用，就谓之“相反”；两种药物同用药物之间产生互相抑制作用，就谓之“相畏”。对于中药的配伍禁忌自古流传有“十八反”和“十九畏”之说，此两说源于《神农本草经》，《本经》在所附诸药制使篇对中药的玉、石、草药、木药、兽、虫、鱼、果、菜、米，分上、中、下三部详尽阐述了其相使、相反、相杀、相畏、相恶等原则。
　　五代后蜀之主孟昶命翰林学士韩保升修订《蜀本草》时，首先统计七情数目，谓：“《本经》载药365种，有单行者71种，相须者12种，相使者90种，相畏者78种，相恶者60种，相反者18种，相杀者36种”，今人所谓“十八反”之名即源于此。《新修本草》则承袭了18种反药的数目，《证类本草》载反药为24种。
　　历代对于配伍禁忌的认识和发展不尽相同。直至金元时期才正式将相反药概括为“十八反”，并编为歌诀流传。“十八反”歌诀最早见于金代医家张从正所著《儒门事亲》一书，元代医家李东垣所撰《珍珠囊补遗药性赋》中亦载有该首歌诀：“本草明言十八反，半蒌贝蔹及攻乌，藻戟遂芫俱战草，诸参辛芍叛藜芦。”即：乌头反半夏、瓜蒌、贝母、白蔹、白及；甘草反海藻、大戟、甘遂、芫花；藜芦反人参、丹参、玄参、沙参、细辛、芍药。
　　而“十九畏”歌诀则首见于明代永乐太医刘纯所撰《医经小学》中：“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见，狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见，牙硝难合京三棱；川乌草乌不顺犀，人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺。大凡修合看顺逆,炮爁炙煿莫相依。”即：硫磺畏朴硝(芒硝、元明粉)；水银畏砒霜；狼毒畏密陀僧；巴豆畏牵牛；丁香畏郁金；牙硝(芒硝、元明粉)畏三棱；川乌、草乌(附子)畏犀角(广角)；人参畏五灵脂；官桂(肉桂、桂枝)畏赤石脂。
　　“十八反”和“十九畏”达成医者共识后，历代中医大多遣方用药基本上准此而不越雷池一步。而这相反、相畏之药在临床上是否就绝对不可合用？对此，历来众说纷纭，莫衷一是。有人认为，这些相反、相畏药物是古代医家几千年临床经验教训的总结，如触犯配伍禁忌，轻则误病、重则害命，须慎之又慎！但亦有人认为，古人所云“十八反”并没有大量的病例来论证是否正确，“十八反”中除甘草反海藻一组外，其余配伍皆为有毒中药之间相配，其产生的毒性到底是有毒中药本身所致，还是二者配伍后毒性增加所致，并无详细之定论，故不足为凭。所以，历代不少医家对相反、相畏药并没有生搬硬套，而是正视病证复杂多变的现实，打破禁律，认为“十八反”和“十九畏”并非绝对的配伍禁忌，并据证联用相反、相畏药物辨治疑难重症，时获奇效。
　　临证善用相反之药者，当首推汉代医圣张仲景，《金匮要略�痰饮咳嗽病脉证并治》中，治疗留饮证的甘遂半夏汤则甘遂与甘草同用，因势利导攻逐祛饮。《金匮要略》治疗寒饮腹痛证则乌头与半夏合用，除沉寒痼冷、化饮降逆。唐代医家孙思邈《千金方》中乌头与白蔹同用，主治风湿痹脚弱。明代外科学家陈实功《外科正宗》中的海藻玉壶汤，清热消瘿，化痰软坚，理气散结。方中海藻与甘草同用，相反相激，使“激之以溃其坚”。清代医家徐大椿《兰台轨范》中的“大活络丹”，乌头与犀角同用，主治中风瘫痪、痿痹、痰厥、阴疽、流注等。清代医家孟文瑞其“十香返魂丹”中丁香与郁金同用，主治痰厥中风，口眼歪斜，牙关紧闭，昏晕欲死等，不胜枚举。明代医药学家李时珍在《本草纲目》中分析得更为独到：“古方多有用相恶相反者。盖相须相使同用者，帝道也；相畏相杀同用者，王道也；相恶相反同用者，霸道也。有经有权，在用者识悟耳。”
　　现代医家朱良春辨治病证从来都是有是证则用是药，不受“十八反”、“十九畏”之类成说至约束。其从医六十余年来，以海藻与甘草同用治疗颈淋巴结核，单纯性及地方性甲状腺肿大及肿瘤；以人参(党参)与五灵脂同用治疗慢性萎缩性胃炎以及胃及十二指肠溃疡；以海藻、甘遂与甘草同用治疗胸水、渗出性胸膜炎等，皆获良效，堪称善用相反相畏药之高手。
　　有人受上述医家之启发，也常据证应用相畏药物治疗重症。例如，一头部患带状疱疹年高体弱之男患者，疼痛剧烈，夜不能寐，中西药应用数日疗效不显。据其有气虚血瘀之见证，在对证经方中加味人参与五灵脂相伍，一补一通，益气化瘀定痛，一服药即使疼痛减轻，夜可安睡。由此可知，只要辨证准确，方药配伍合理，相反相畏药也能出奇制胜。

然而，对于“十八反”、“十九畏”之说亦不能不遵，又不可拘泥，应当有是证用是药，关键在于对证（症）治疗、适度用药、剂量精准。实际上，中药不良反应的发生大多与辨证不准、治疗不对证（症）有关。再者，亦与盲目用药，剂量超大，服用时间过久、或炮制不当等具有一定关系。古人既然有“十八反”、“十九畏”之说，
　　故临证用药应采取审慎的态度，因为中医治病以偏纠偏，即利用药物的阴阳寒热属性来纠正人体生病时的阴阳寒热不协调、不平衡状态，使之趋于“阴平阳秘”。所有药物都具有治疗作用与毒副作用，是集疗效与毒副反应二者于一体的双刃剑，用好了可救人，用之不当则可伤人。用药当遵《本经》，其药分为上中下三品，上药养生、中药养性、下药祛病。“十八反”、“十九畏”中的药物一般都在下品之列，毒副作用较大，用之须高度注意，要辨证准确，用量适宜，一般中病即止，不宜长期服用。对于其中一些相反、相畏的药物，若无充分依据和丰富的临床经验，仍需避免盲目配合应用。

�处方分析�

232张中药处方质量简评

概而言之，处方格式由三部分组成：1、前记（包括医疗、预防、保健机构名称，处方编号，费别，患者姓名、性别、年龄，门诊或住院病历号，科别或病室和床位号，临床诊断，开具日期等，并可添列专科要求的项目等。）2、正文（以Rp或R标示，然后分列书写药品名称、规格、数量或脚注等，另起一行注明用法、用量。）3、后记（医生签名或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。）

规范：处方记载的内容一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致；每张处方只限于一名患者的用药；处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改则必须在修改处签名及注明修改日期；处方一律用规范的中文或英文名称书写，中、西药不能开在一张处方上。药品名称应该书写药品通用名称，药品商品名可以用括号添加。

为提高中医处方用药的标准化、规范化和科学化，此次随机抽取了门诊及住院患者中药处方232张，按照处方标准规范要求对之进行分析，其中合格、基本合格处方177张，不合格处方55张，处方合格率76%。兹将处方存在问题陈述如下：

一、处方中药脚注屡屡空缺  先煎、后下、包煎、冲服未标

95张处方中少则含1味、多则达2～4味须先煎、后下、包煎、冲服之中药品种，但却皆未标明脚注。具体品种为龙骨、牡蛎、石膏、珍珠母、石决明、瓦楞子、代赭石、磁石等先煎药；藿香、薄荷、檀香、砂仁、白蔻等后下药；车前子、旋覆花、滑石、海金沙等包煎药；以及冲服药三七粉等近20个中药品种。

点评  在随机抽查的232张中药处方内，竟有95张含脚注药物之处方未加标注，几乎占总处方数的一半。所谓中药脚注，乃居中药处方药物名称之前、或之后的说明性术语，用以阐明对药物炮制或需特殊煎、服的要求。它是中药处方的重要组成部分，亦是体现中医用药特色的重要标志，有无脚注、脚注正确与否，均与处方疗效休戚相关。因之，在此不厌其烦、十余年对“处方脚注”赘述至今，目的是为了促进提高煎剂用药的安全性、有效性与合理性。然而，时至今日部分医生积重难返，未予纠正！如此中药处方疗效何以尽显、汤剂质量如何提高？例如，“旋覆花代赭石汤”乃张机《伤寒论》之经典方剂，临床每屡加减应用该方，然对于方中“旋复花、代赭石”二味要药却不标脚注，其理法方药何以充分体现？

二、住院处方无诊断  辨证论治从何来？

在所抽取的232张处方中，20余张住院中药处方其诊断项下空白。中医是在“辨证论治”基础上进行处方用药的，然现在相当一部分医生处方诊断项下空白，“证”既缺失，不知何以“论治”、处方用药又何以为据？此外，如果一旦发生医疗纠风，处方有药而无诊断，医生将如何应对法律与医疗责任事故？

三、诊断术语欠规范  “虚证、胸闷、腰腿痛”

约10余张中药处方，其“临床诊断” 项下分别表述为：“虚证、胸闷、腰腿痛、痹病、纳差、头痛……”等证情。

按  中药处方“临床诊断”项下所标示内容，即中医所谓“辨证”，因为只有“辨证”精确无误、而后方可对证“论治”和处方用药。然如上所例，部分处方者其诊断术语欠规范，辨证表述模棱两可、含糊不清。诸如，“虚证”是指肾阴、肾阳，肝阴、肝阳，心阴、心阳之虚，抑或气虚、血虚？又如“痹病”是言风湿痹、尫痹、骨痹、肌痹，还是胸痹？再如，“腰腿痛”系由腰椎间盘突出、腰椎管狭窄、脊柱滑脱、退行性及萎缩性骨关节病所为，抑或风湿性关节炎等所致？“头痛”是因感冒、高血压、神经衰弱（不寐），或者由脑部占位性病变所为？均须以明晰、规范、术语化的形式表示之，而不应以俚语、俗语、非规范之词汇标示。

四、益气养阴为诊断  论治术语代辨证      

个别处方在“临床诊断”项下标示为“益气养阴”，此乃治则、而非中医临床之“证”。 “益气”是提升脏腑之功能；“养阴”乃是滋养机体之精血、津液。前者系提升功能、后者为补充物质。“益气养阴”与“临床诊断”二者非一也！正确表述举例：临床诊断（辩证）：消渴（三消证）；治则（施治）：益气养阴。

五、处方药名谐音  藓、芨、苇字频出

18张处方打印的某些中药名称有误，诸如将白鲜皮错打为“白藓皮”，白及错书为“白芨”，石韦误写为“石苇”等。此类差错频出，不知系医生输错、还是处方软件的问题？应予及时更正！