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高血压病患者合理用药

发布时间：2016/03/10 点击数：次字体：小大

高血压病患者合理用药

高血压病是一种以体循环动脉收缩期和（或）舒张期血压持续升高为主要特点的全身性疾病。在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg；SBP≥140mmHg和DBP＜90mmHg为单纯性收缩期高血压；患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压病。

一、高血压病血压水平及分级

基于心血管事件发生的危害程度，高血压病患者血压实现分级分层管理，对于血压测量，不仅仅需测量诊室血压，也要自测血压，而且要多次测量，有条件测动态血压，综合评估才能确定真正血压水平。

分类	SBP（mmHg）		DBP（mmHg）
正常血压	＜120	和	＜80
正常高值血压	120～139	和（或）	80～89
高血压	≥140	和（或）	≥90
1级高血压	140～159	和（或）	90～99
2级高血压	160～179	和（或）	100～109
3级高血压	≥180	和（或）	≥110
单纯收缩期高血压	≥140	和	＜90

注：当SBP和DBP分属于不同级别时，以较高的分级为准。以上分类适用于18岁以上的男、女性成年人。将血压水平120～139/80～89mmHg定为正常高值血压，是根据我国流行病学调查研究数据的结果确定的。血压水平120～139/80～89mmHg的人群，10年后心血管风险比血压水平110/75mmHg的人群增加1倍以上；血压120～129/80～84mmHg和130～139/85～89mmHg的中年人群，10年后分别有45%和64%成为高血压患者。

测量方法	SBP（mmHg）		DBP（mmHg）
家庭自测血压	≥135	和（或）	≥85
24h动态血压监测
全天	≥130	和（或）	≥80
白昼	≥135	和（或）	≥85
夜间	≥120	和（或）	≥70

二、高血压患者心血管风险水平分层

脑卒中、心肌梗死等严重心脑血管事件是否发生、何时发生难以预测，但发生心脑血管事件的风险水平不仅可以评估，也应该评估。高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。

其他危险因素和病史	1级高血压	2级高血压	3级高血压
无	低危	中危	高危
1～2个其他危险因素	中危	中危	很高危
≥3个其他危险因素或靶器官损害	高危	高危	很高危
临床并发症或合并糖尿病	很高危	很高危	很高危

危险分层是我国学者根据北京阜外心血管病医院和北京安贞医院过去长期的前瞻性队列研究，采用多因素数理统计预测方法开发的心血管病危险评估工具，在我国人群中有较好的预测精度。

三、高血压病患者降压目标

持续的血压升高主要损害心、脑、肾、全身血管等靶器官，最终可发生脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等并发症。降压治疗的目的是使高血压患者的血压达到目标水平，从而降低脑卒中、急性心肌梗死和肾脏疾病等并发症发生和死亡的危险。

早降压早获益；长期降压长期获益；降压达标最大获益；坚持治疗，血压达标，能最大限度地减少、延缓并发症的发生，提高生活质量，延长寿命；要获得降压带来的益处，大多数患者必须长期坚持规范服用降压药。

高血压患者治疗的获益，主要来自于降低血压水平本身。血压而且要达标，不仅诊室血压达标、平稳达标、尽早达标、长期达标[指长期随访中大多数时间（70%以上）血压达标]。

四、高血压病患者用药原则

（1）小剂量：初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，绝大多数患者需要长期甚至终生服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少不良反应。

（2）优先应用长效制剂：尽可能使用1次/天给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次给药，以达到平稳控制血压。

（3）联合用药：可增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用2种或多种降压药物联合治疗。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg、高于目标血压20/10mmHg或高危及以上患者，起始即可采用小剂量2种药物联合治疗，或用固定配比复方制剂。

降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的优点。联合用药，既可以服用多种降压药，也可服用SPC。

（4）个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案。应由医生根据患者的具体情况（如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等）量身定制适宜的降压方案。

五、常用降压药介绍

常用降压药包括二氢吡啶类钙离子通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转化酶抑制药（ACEI）、血管紧张素II受体拮抗药（ARB）、噻嗪类利尿药（TD）、β受体阻滞药（β-B）。

1.常用降压药的适应证

适应证	CCB	ACEI	ARB	TD	β-B
左心室肥厚	＋	＋	＋	�	�
稳定性冠心病	＋	＋^a	＋^a	－	＋
心肌梗死后	－^b	＋	＋	＋^c	＋
心力衰竭	－	＋	＋	＋	＋
心房颤动预防	－	＋	＋	－	－
脑血管病	＋	＋	＋	＋	�
颈动脉内中膜增厚	＋	�	�	－	－
蛋白尿/微量白蛋白尿	－	＋	＋	－	－
肾功能不全	�	＋	＋	＋^d	－
老年人	＋	＋	＋	＋	�
糖尿病	�	＋	＋	�	－
血脂异常	�	＋	＋	－	－

注：＋：适用；－：证据不足或不适用；�：可能适用；a：冠心病二级预防；b：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；c：螺内酯；d：襻利尿剂

2.常用降压药种类的临床选择

分类	适应证
CCB	老年高血压，周围血管病，单纯高血压，稳定性心绞痛，颈动脉粥样硬化，冠状动脉粥样硬化
ACEI	心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征
ARB	糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征
TD	心力衰竭，老年高血压，高龄老年高血压，单纯收缩期高血压
β-B	心绞痛，心肌梗死后，快速性心律失常，慢性心力衰竭

3.常用降压药的用法用量及主要不良反应

分类	常用口服降压药物	每天剂量	每天服药次数	主要不良反应
CCB	硝苯地平缓释片	10～80mg	2	踝部水肿，头痛，潮红
	硝苯地平控释片	30～60mg	1
	氨氯地平	2.5～10mg	1
	左旋氨氯地平	1.25～5mg	1
	非洛地平缓释片	2.5～10mg	1
	尼群地平	20～60mg	2～3
ACEI	卡托普利	25～300mg	2～3	咳嗽，血钾升高，血管神经性水肿
	依那普利	2.5～40mg	2
	贝那普利	5～40mg	1～2
ARB	氯沙坦	25～100mg	1	血钾升高，血管性神经水肿（罕见）
	缬沙坦	80～160mg	1
	厄贝沙坦	150～300mg	1
TD	氢氯噻嗪	6.25～25mg	1	血钾降低，血钠降低，血尿酸升高
	吲哒帕胺	0.625～2.5mg	1
	吲哒帕胺缓释片	1.5mg	1
β-B	比索洛尔	2.5～10mg	1	支气管痉挛，心功能抑制
	美托洛尔平片	50～100mg	2
	美托洛尔缓释片	47.5～190mg	1
SPC	缬沙坦/氢氯噻嗪（缬沙坦80mg/氢氯噻嗪12.5mg）	1～2片	1	偶见血管神经性水肿，血钾异常
	厄贝沙坦/氢氯噻嗪（厄贝沙坦150mg/氢氯噻嗪12.5mg）	1片	1	偶见血管神经性水肿，血钾异常
	赖诺普利/氢氯噻嗪（赖诺普利10mg/氢氯噻嗪12.5mg）	1片	1	咳嗽，血钾异常
	依那普利/叶酸（依那普利10mg/叶酸0.8mg）	1～2片	1～2	咳嗽，恶心，偶见血管神经性水肿