《药讯》2015年第五期节选
目 录
【药事法规】
含毒性药材中成药转换为非处方药评价处理原则
（食药监办注[2012]137号文件节选）
一、目的
为科学合理地评价含毒性药材中成药作为非处方药品种的安全性，保证公众自我药疗的用药安全，结合实际情况，特制定本原则。
二、含毒性药材中成药转换评价的基本原则
含毒性药材的中成药可能存在安全隐患，因此，此类产品用于患者自我药疗时，需特别慎重，尤其是药材毒性大、用量大、用药时间长的品种。在转换评价时，必须从严管理。
三、分类及处理原则
根据含毒性药材中成药对人体安全性的不同影响因素（毒性强度和给药途径）进行分类处理。
（一）毒性药材的界定与分类
1.毒性药材的界定
以下药材属于毒性药材：
1.1 《医疗用毒性药品管理办法》（中华人民共和国国务院令第23号）规定的28种毒性中药材。
1.2 《中华人民共和国药典》（以下简称《中国药典》（一部）：以最新版本《中国药典》（一部）对药材毒性的标注为毒性药材界定的首要依据(目前以2010年版《中国药典》所载药材的毒性为首要依据）。此外，也包括2010年版《中国药典》未收载而既往版本《中国药典》中收载的毒性药材。
1.3 《中华人民共和国卫生部药品标准》：含《中药材标准第一册》及部颁藏药、维吾尔药、蒙药分册中注明的毒性药材。
1.4 各省、自治区、直辖市地方药材标准：其中注明的毒性药材。
1.5 其他已发现有安全性问题的药材。
（2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材名单详见附1）
2. 毒性药材的分类
为方便转换评价工作，依据《中国药典》毒性药材分类方法，将毒性药材按毒性强度分为大毒、有毒、小毒三类。
2.1 大毒：以下列为“大毒”药材：
（1）《医疗用毒性药品管理办法》（中华人民共和国国务院令第23号）规定的28种毒性中药材。
（2）《中国药典》（2010年版一部）注明大毒的药材；《中国药典》（2010年版一部）未收载而既往版本《中国药典》中收载的大毒药材。
（3）《中华人民共和国卫生部药品标准》（含《中药材标准第一册》及部颁藏药、维吾尔药、蒙药分册）注明大毒的药材。
（4）各省、自治区、直辖市地方药材标准中注明大毒的药材。
（以上药品标准中，如标注为“剧毒”的亦列入“大毒”药材）
2.2 有毒：以下列为“有毒”药材：
（1）《中国药典》（2010年版一部）注明有毒的药材；《中国药典》（2010年版一部）未收载而既往版本《中国药典》中收载的有毒药材。
（2）《中华人民共和国卫生部药品标准》（含《中药材标准第一册》及部颁藏药、维吾尔药、蒙药分册）注明有毒的药材。
（3）各省（自治区、直辖市）地方药材标准中注明有毒的药材。
2.3 小毒：以下列为“小毒”药材：
（1）《中国药典》（2010年版一部）注明小毒的药材；《中国药典》（2010年版一部）未收载而既往版本《中国药典》中收载的小毒药材。
（2）《中华人民共和国卫生部药品标准》（含《中药材标准第一册》及部颁藏药、维吾尔药、蒙药分册）注明小毒的药材。
（3）各省、自治区、直辖市地方药材标准中注明小毒的药材。
（以上药品标准中，如标注为“微毒”的亦列入“小毒”药材）
2.4 其他：发现的其他有安全性问题的药材，经评价后按其安全性分类。
（2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材的毒性分类名单见附2）
（二）含毒性药材中成药转换非处方药的评价分类及处理原则
为方便转换评价工作，保障非处方药使用中的安全性，现将含毒性药材的中成药品种按药材的毒性和给药途径进行分类，其分类及处理原则如下：
1类：含大毒药材的口服及粘膜给药制剂，不予转换。
2类：含大毒药材的外用制剂，如有以下情况，不予转换：
（1）含重金属类毒性药物（如：红粉、红升丹、砒石、砒霜、水银、白降丹、红升丹、轻粉、雄黄等）；
（2）包装不合理，容易误服；
（3）儿科用药；
（4）妊娠期、哺乳期用药；
（5）用于创伤或破损皮肤；
（6）大面积用药；
（7）疗程7天以上。
3类：含有毒药材的口服及粘膜给药制剂：
3a类：含有山豆根、仙茅、制天南星、苍耳子、白果、制附子、制白附子、罂粟壳的口服及粘膜给药制剂，如有以下情况，不予转换：
（1）日服用量超过标准规定范围；
（2）儿科用药；
（3）妊娠期、哺乳期用药；
（4）疗程7天以上。
3b类：含有未列入3a范围内有毒药材（安全性不明确）的口服及粘膜给药制剂，目前不予转换。
其中，《中国药典》（2010年版一部）中属3b类的有毒药材如下：
干漆、土荆皮、千金子霜、制川乌、木鳖子、制甘遂、朱砂、华山参、全蝎、芫花、两头尖、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、香加皮、常山、商陆、硫黄、蓖麻子、蜈蚣、蕲蛇、三棵针、白屈菜、臭灵丹草、制狼毒。
4类：含有毒药材的外用制剂，如有以下情况，不予转换：
（1）含重金属类毒性药物（如朱砂）；
（2）儿科用药；
（3）妊娠期、哺乳期用药；
（4）用于创伤或破损皮肤；
（5）大面积用药；
（6）疗程14天以上。
5类：含小毒药材口服及粘膜给药制剂，如有以下情况，不予转换：
（1）日服用量超过标准规定范围；
（2）疗程14天以上。
6类：含小毒药材的外用制剂，可进行其他方面评价。
（三）其他
1.不同标准文件对毒性药材毒性大小描述不一致时的处理原则：
除国务院规定的28种毒性中药材均按照大毒药材管理外，历版《中国药典》中有关毒性药材的记载，当以最新版本《中国药典》为标准。即：既往版本《中国药典》中记载的药材毒性大小与最新版本《中国药典》标准描述不一致时，应以新版《中国药典》描述为准（目前以2010年版《中国药典》内容为首要标准）；新版药典外的其他药品标准（既往版本药典、部标、省标）中的药材毒性大小描述不一致时，应遵从“就高不就低”的原则，以毒性高的分类标准为依据。
2.本处理原则中“日服用量”的确定：
本处理原则中的“日服用量”是以法定标准中标注的用量范围为依据。
对本处理原则中“日服用量”的确定亦应参照以上（三）1.的原则，即以新版药典标注为首要依据；其他药品标准中日用量大小应“就低不就高”。
3.本处理原则随《中国药典》更新而修订：
由于《中国药典》每五年修订一次，故目前《含毒性药材中成药转换非处方药评价处理原则》主要是以2010年版药典内容为依据，2015年版《中国药典》发行后本原则的具体内容也将随之修订。
4.对新发现有安全性问题药材毒性分类的处理：
对新发现有安全性问题的药材，需对其存在安全问题的严重程度进行评估，并依据其安全性予以分类，参照本处理原则的相应类别处理。
目前发现有安全性问题的药材：如马兜铃、寻骨风、天仙藤、朱砂莲、千里光暂按大毒药材管理。
发现有安全性问题的药材需根据实际情况增补或调整。
附：1. 2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材名单
2. 2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材毒性分类名单（依据炮制等不同）
附1
2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》
规定的28种毒性中药材名单
一、《中国药典》（2010年版一部）收载毒性中药材名单
共收载毒性药材83个：
大毒（10个）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、草乌、斑蝥。
有毒：（42个）：干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、制川乌、天南星、制天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、半夏、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋金花、常山、商陆、硫黄、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、蟾酥、三棵针、白屈菜、臭灵丹草、狼毒。
小毒：（31个）：丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟，两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、蒺藜、鹤虱、大皂角、飞扬草、金铁锁、紫萁贯众、榼藤子、翼首草。
二、《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材名单
砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、生马钱子、生川乌、生草乌、生白附子、生附子、生半夏、生南星、生巴豆、斑蟊、红娘虫、青娘虫、生甘遂、生狼毒、生藤黄、生千金子、闹阳花、生天仙子、雪上一支蒿、红升丹、白降丹、蟾酥、洋金花、红粉、轻粉、雄黄。
附2
2010年版《中国药典》收载和《医疗用毒性药品管理办法》规定的28种毒性中药材毒性分类名单（依据炮制等不同）
大毒：
生川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、红粉、闹羊花、生草乌、斑蝥、生千金子、轻粉、洋金花、雄黄、蟾酥、生甘遂、生白附子、生附子、生半夏、生南星、砒石（红砒、白砒）、砒霜、水银、白降丹、生藤黄、红升丹、生狼毒、红娘虫、青娘虫、雪上一枝蒿。
有毒：
干漆、土荆皮、山豆根、千金子霜、制川乌、制天南星、木鳖子、制甘遂、仙茅、制白附子、白果、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、制附子、苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、香加皮、常山、商陆、硫黄、蓖麻子、蜈蚣、罂粟壳、蕲蛇、三棵针、白屈菜、臭灵丹草、制狼毒。
小毒：
丁公藤、九里香、土鳖虫、川楝子、小叶莲、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、苦木、苦杏仁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、蒺藜、鹤虱、大皂角、飞扬草、金铁锁、紫萁贯众、榼藤子、翼首草。
上述范围以外的药材毒性分类应按照药品标准中的具体描述及本处理原则的相关要求界定。
【药学动态】
“医院药事管理与药物治疗学委员会”会议摘要
（略）
中西药联合应用评价制度
一、为监测患者中成药和西药联合应用（简称“中西药联用”）合理性，提高患者用药安全，规避患者用药风险，加强中西药联用管理，落实中西药联用评价工作，根据《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》、《中成药临床应用指导原则》等法律法规及相关专业知识，制定本制度。
二、本制度所指“中西药联用”是指中成药与西药、中西药复方制剂与西药（或中成药）的联合应用。
三、中西药联用评价的主要内容是评价药物之间是否有以下情况：
1、是否有不良药动学（PK）相互作用；
2、是否有不良药效学（PD）相互作用；
3、是否有配伍禁忌；
4、是否有重复给药现象；
5、是否将给药途径相同的中西药分开使用；
6、是否避免副作用相似的中西药联合使用；
7、其他增加患者用药风险的中西药联用情况。
四、中西药联用评价工作归药学部管理，由具有较丰富临床用药经验和合理用药知识的药学专业技术人员具体负责和实施。
五、中西药联用评价工作每两月开展一次，处方抽样参考《医院处方点评管理规范（试行）》的规定，中西药联合应用的患者数不少于30例。
六、药学部定期对评价工作及评价结果进行审核，提醒医务人员处方行为，提高合理用药水平，保证患者用药安全。
【用药警戒】
关注中西药复方制剂的用药风险
药品不良反应信息通报（第67期）
药品不良反应信息通报制度是我国药品监督管理部门为保障公众用药安全而建立的一项制度。《药品不良反应信息通报》（以下简称《通报》）公开发布以来，对推动我国药品不良反应监测工作，保障广大人民群众用药安全起到了积极作用。
中西药复方制剂中部分药品在临床应用较为广泛，但这类制剂成分复杂，除中药外尚含有一种或多种化药成分，临床使用中易忽略其化药成分的安全性问题，包括化药成分引起的不良反应；或与含有相同成分或功效类似的药品联合使用，易造成组方成分超剂量使用或引起毒性协同作用，增加了用药风险。本期通报的是中西药复方制剂感冒清片（胶囊）及脑络通胶囊的不良反应。国家药品不良反应监测数据库分析显示，感冒清片（胶囊）致血尿不良反应报告较多；国内外监测数据显示，脑络通胶囊及其主要活性成分盐酸托哌酮过敏反应报告较多，严重过敏反应风险值得关注。本通报旨在使医务人员、公众以及药品生产经营企业了解中西药复方制剂的安全性风险，提醒广大医务人员及患者在使用中西药复方制剂前，详细了解可能存在的用药风险，避免或减少不良反应的发生。相关生产企业应尽快完善药品说明书的安全性信息，加强药品不良反应监测和临床合理用药的宣传，采取有效措施，降低用药安全风险。
关注感冒清片（胶囊）致血尿等不良反应风险
感冒清片（胶囊）为中西药复方制剂，由对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、盐酸吗啉胍3种化药成分及南板蓝根、大青叶、金盏银盘、岗梅、山芝麻、穿心莲叶6味中药组方而成。功能主治为：疏风解表，清热解毒。用于风热感冒，发烧，头痛，鼻塞流涕，喷嚏，咽喉肿痛，全身酸痛等症。
2004年1月1日至2014年12月31日，国家药品不良反应监测系统数据库共收到感冒清片（胶囊）致血尿不良反应报告98例，占总报告数的3.6%。
一、血尿不良反应特点
1.一般症状较轻，停药后痊愈或好转；
2.涉及片剂的血尿报告占总报告数的比例（10.1%）大于胶囊剂（1.3%），原因可能在于片剂起始剂量较胶囊剂高50%。
典型病例1：患者男，44岁，因患感冒服用感冒清片，4片 tid。连续用药三天后患者出现肉眼血尿及尿频、尿痛等尿路刺激征，即入院就诊。查尿常规，镜检见红细胞满视野。嘱立即停用感冒清片，给予对症治疗后，患者血尿及尿路刺激征缓解，好转出院。
二、严重不良反应特点
感冒清片（胶囊）为中西药复方制剂，在临床应用过程中，常与含有相同成分或功效类似的药品联合使用，造成组方成分超剂量使用或引起毒性协同作用，可能导致严重不良反应风险增加。国家药品不良反应监测系统数据库数据分析显示，合并用药的不良反应中严重病例所占比例（11.9%）大于单独用药（2.0%）。
典型病例2：患者男，18岁，因“会阴部及口唇皮肤黏膜损伤”就诊。患者因“感冒”自行服用多种药物：感冒清片、维C银翘片、扑尔敏片、麻杏止咳糖浆、清火栀麦片等。服药一周后会阴部感瘙痒，局部出现红斑及大小不等水疱、溃烂伴渗液；其后口唇处亦出现局部肿胀、水疱、糜烂，伴局部疼痛，入院就诊。问诊：患者自发病以来，无畏寒发热，无胸闷气促，二便、睡眠良好；查体：T 36.8℃；P 84次/分；R 20次/分；BP 120/80mmHg。考虑药物过敏所致，给予维生素C、葡萄糖酸钙、酮替芬、皿治林抗过敏治疗。患者好转出院。
典型病例3：患者男，65岁，因“斜颈伴肩部肌肉痉挛”就诊。患者因“感冒”自行服用感冒灵冲剂（颗粒）及感冒清片，次晨自感颈部不适，头颈歪斜，肩部肌肉痉挛，遂就诊。经问诊，患者发病前同时服用感冒灵冲剂及感冒清片，考虑为药物所致，门诊给予停药，盐酸苯海索口服治疗。两日后患者症状消失，痊愈。
分析：典型病例2患者同时服用感冒清片（含马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚、穿心莲叶）、维C银翘片（含马来酸氯苯那敏、对乙酰氨基酚）、扑尔敏片（含马来酸氯苯那敏）、清火栀麦片（含穿心莲）；典型病例3患者同时服用感冒灵冲剂及感冒清片（组方中均含中药金盏银盘、岗梅及化药成分对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏）。患者合并使用多种含有相同成分或功效类似的药品，造成组方成分超剂量使用或引起毒性协同作用。
三、相关建议
1.广大医务人员及患者在使用感冒清片（胶囊）前，应仔细阅读药品说明书，注意其血尿不良反应风险，并尽量避免与含有对乙酰氨基酚、马来酸氯苯那敏、盐酸吗啉胍等成分的药品联合使用。
2.相关生产企业应尽快完善药品说明书的安全性信息，增加或修订警示语、不良反应、注意事项、禁忌、特殊人群用药及药物相互作用等项内容；同时应加强药品不良反应监测和临床合理用药的宣传，采取有效措施，降低用药风险。
关注脑络通胶囊过敏反应风险
脑络通胶囊为中西药复方制剂，由盐酸托哌酮、甲基橙皮苷、维生素B6、丹参浸膏、川芎浸膏、黄芪浸膏组方而成。功能主治为：补气活血、通经活络，具有扩张血管、增加脑血流量作用。用于脑血栓、脑动脉硬化、中风后遗症等各种脑血管疾病气虚血瘀证引起的头痛、眩晕、半身不遂、肢体发麻、神疲乏力等症。
2004年1月1日至2014年3月31日，国家药品不良反应监测系统数据库共收到脑络通胶囊过敏反应报告183例，占总体报告数的22.3%。
一、脑络通胶囊不良反应特点
1.主要累及消化系统、精神/神经系统、皮肤及附件等，临床表现以头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、乏力为最多见。
2.过敏反应较为突出。国家药品不良反应监测系统数据分析显示，涉及脑络通胶囊的过敏反应占总体报告数的22.3%，其中严重过敏反应占3.3%。
二、脑络通胶囊过敏反应因素分析
脑络通胶囊为中西药复方制剂，主要活性成分为盐酸托哌酮，过敏反应可能主要与其盐酸托哌酮组分有关。WHO的监测数据显示与托哌酮有关的不良反应报告中，过敏反应占报告总数的65.1%，有58例过敏性休克报告。来自欧盟的监测数据显示，托哌酮的不良反应报告中一半以上为过敏反应，其中过敏性休克占不良反应报告的1.2%，因果关系评价结果显示约90%的过敏反应与托哌酮有关。
典型病例1：患者女，49岁，因“脑中风后遗症”就诊，给予脑络通胶囊口服，2粒 tid。首次用药2小时后，患者周身起大小不等风团，伴喉部不适，呼吸困难，唇部肿胀剧痒。诊断为“药物性荨麻疹”，给予盐酸异丙嗪注射液肌注，复方甘草酸铵注射液、葡萄糖酸钙注射液、地塞米松注射液静滴。次日患者症状缓解，治愈出院。
典型病例2：患者男，64岁，因“头晕、嗜睡”就诊，门诊诊断为“脑供血不足”，给予脑络通胶囊口服，2粒 tid。上午首次药后1小时患者上肢内侧出现米粒样红色皮疹，伴局部瘙痒；中午暂停用药后皮疹、瘙痒症状消失；当晚患者再次服药，药后约1小时再次出现米粒样皮疹伴瘙痒症状。立即停药，次日患者皮疹、瘙痒症状消失。
三、相关建议
1.广大医务人员及患者在使用脑络通胶囊前，应仔细阅读药品说明书，充分了解脑络通胶囊的用药风险，并详细了解患者疾病史及用药史，避免或减少过敏不良反应的发生。患者在服药过程中如发生过敏反应需立即停药就诊。
2.相关生产企业应尽快完善药品说明书的安全性信息，增加或修订警示语、不良反应、注意事项、禁忌、特殊人群用药及药物相互作用等项内容；同时应加强药品不良反应监测和临床合理用药的宣传，采取有效措施，降低用药风险。
【用药宣教】
抗凝药----华法林的正确使用
1.剂量调整
口服抗凝治疗目标INR范围：人造心脏瓣膜患者预防血栓栓塞并发症：INR2.5-3.5.
其他适应症：INR2.0-3.0.
成年人：
正常体重患者及自然INR低于1.2的患者，在开始三日内每日给予10mg华法林治疗。依据治疗第4日测定的INR按下表所列剂量继续治疗。
在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者，推荐开始三日每日给华法林钠5mg（*）。依据治疗第4日测定的INR值按下表所列剂量继续治疗。
对老年患者，体型较小，自然INR高于1.2，或对患有其他疾病，或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者，推荐开始2日每日给予华法林钠5mg（*），依据治疗第3日测定的INR数字按以下表剂量继续治疗。
|
日期 |
国际标准化比值（INR） |
华法林钠每日剂量（mg） |
|
1 |
— |
10（5*） |
|
2 |
— |
10（5*） |
|
3 |
<2.0 2.0-2.4 2.5-2.9 3.0-3.4 3.5-4.0 >4.0 |
10（5*） 5 3 2.5 1.5 停药1日 |
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4-6 |
<1.4 1.4-1.9 2.0-2.4 2.5-2.9 3.0-3.9 4.0-4.5 >4.5 |
10 7.5 5 4.5 3 停药1日，然后1.5mg 停药2日，然后1.5mg |
|
7- |
1.1-1.4 1.5-1.9 2.0-3.0 3.1-4.5 >4.5 |
每周华法林剂量 增加20% 增加10% 维持剂量 降低10% 停药直至INR<4.5，继续以将降低20%的剂量服用 |
2.INR监测
每日测定INR直至达到治疗水平（一般由开始起需5-6日）。测定INR间隔可延长至每周1次。长期随访测定INR的间隔依据患者的依从性及临床状况来决定，但目标测定间隔为4周。若INR数值存在大幅度波动或病人患有影响肝功能疾病或影响维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔需少于4周。很多药物可增加或降低华法林钠作用，在随访病人时增加新药或停用正在服用的药品时须注意应更频繁测定INR。长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整。剂量调整后，下次INR需在剂量调整后1-2周测定。以后可再延长间隔周期，以4周测定一次为目标。
3.药物过量
在轻微情形及过量是逐渐的，一般只需停止华法林钠治疗直至INR恢复到目标范围内。当病人服用过大剂量华法林时，应避免洗胃以防大出血，重复给予活性炭防止华法林钠被进一步吸收及肝肠再循环。若已用活性炭，必须静注维生素K。若出现出血并发症，给予维生素K，凝血因子浓缩液或新鲜冰冻血浆可逆转华法林钠作用。若将来还是适应用口服抗凝，应避免用剂量超过10mg维生素K，否则，病人将会对华法林钠抗药至两周。
可应用以下措施治疗过量：
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在无临床明显出血情况 |
|
|
INR范围 |
根据 |
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<5.0 |
先停下次华法林钠，当INR恢复至治疗范围时，以较低剂量重新治疗 |
|
5.0-9.0 |
先停华法林钠1至2次剂量，当INR恢复至治疗范围内时，以较低剂量重新开始治疗，或先停1次华法林钠及口服1-2.5mg维生素K |
|
>9.0 |
先停华法林钠及口服3.0-5.0mg维生素K |
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适应用于快速逆转及华法林钠作用 |
|
|
INR范围 |
推荐 |
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5.0-9.0及已安排手术 |
先停华法林钠，手术前约24h口服2-4mg维生素K，可给予另一次口服维生素K 1-2mg |
|
>20或严重出血 |
缓慢静滴维生素K，根据病情严重程度可给予新鲜冰冻血浆或给凝血因子复合物，若需要可每12小时重复维生素K治疗 |
4.药理作用
华法林为香豆素类抗凝血药，通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ的合成发挥作用，华法林发挥最大疗效需待体内循环的凝血因子清除，一般需2-7天时间。
5.适应症
预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗死后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）；预防房颤、心瓣膜疾病或人工瓣膜置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）。
6.药动学特征
口服华法林的生物利用度>90%，Tmax在3-9小时，进食延缓吸收时间但不减少吸收量。存在肝肠循环。华法林与血浆蛋白大量结合，游离华法林为0.5%-3%。表观分布容积约为0.14L/kg。华法林可透过胎盘，但不排入乳液。华法林钠被肝代谢清除，通过肝微粒体酶CYP2C9（S-华法林）及CYP1A4及CYP3A（R-华法林）代谢成无活性代谢物在尿液中排泄。S-华法林钠清除半衰期为18-35小时，及其R-华法林钠为20-70小时。
7.禁忌症
怀孕
出血倾向
严重肝功能不全及肝硬化
未经治疗或不能控制的高血压
最近颅内出血。情况倾向于颅内出血，例如脑动脉瘤
有跌倒倾向
中枢神经系统或眼部手术
情况倾向于胃肠道或泌尿道出血，例如原有胃肠出血倾向；憩室病或肿瘤
传染性心内膜炎、心包炎或心包积液
痴呆，精神病，酗酒及其他情况病人无法满意地依从剂量指示及无法安全地进行抗凝治疗。
【处方点评】
（略）
【病历审查】
抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）目录
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目录
第一部分抗菌药物临床应用的基本原则
抗菌药物治疗性应用的基本原则
抗菌药物预防性应用的基本原则
抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则
附录1 抗菌药物在预防非手术患者某些特定感染中的应用
附录2 抗菌药物在围手术期预防应用的品种选择
附录3 特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议
第二部分抗菌药物临床应用管理
一、医疗机构建立抗菌药物临床应用管理体系
二、抗菌药物临床应用实行分级管理
三、病原微生物检测
四、注重综合措施预防医院感染
五、培训、评估和督查
第三部分各类抗菌药物的适应证和注意事项
青霉素类
头孢菌素类
头霉素类
β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂
碳青霉烯类
青霉烯类
单环β-内酰胺类
氧头孢烯类
氨基糖苷类
四环素类
甘氨酰环素类
氯霉素
大环内酯类
林可酰胺类
利福霉素类
糖肽类
多黏菌素类
环脂肽类
噁唑烷酮类
磷霉素
喹诺酮类
磺胺类
呋喃类
硝基咪唑类
抗分枝杆菌药
抗真菌药
第四部分各类细菌性感染的经验性抗菌治疗原则
急性细菌性上呼吸道感染
急性细菌性下呼吸道感染
尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）
细菌性前列腺炎
急性感染性腹泻
细菌性脑膜炎及脑脓肿
血流感染及感染性心内膜炎
腹腔感染
骨、关节感染
皮肤及软组织感染
口腔、颌面部感染
眼部感染
阴道感染
宫颈炎
盆腔炎
性传播疾病
侵袭性真菌病
分枝杆菌感染
白喉
百日咳
猩红热
鼠疫
炭疽
破伤风
气性坏疽
伤寒和副伤寒等沙门菌感染
布鲁菌病
钩端螺旋体病
回归热
莱姆病
【中药炮制】
中药炮制品论述----川芎、丹参、黄芪
川 芎
【处方应付】处方写川芎、芎，付川芎；写酒川芎，随方付给。
【药材来源】为伞形科多年生草本植物川芎Ligusticum chuangxiong Hort．的干燥根茎。
【炮制方法】
1．川芎 取原药材，除去杂质，分开大小，洗净，浸泡至四五成透，捞出，闷润至透，切薄片，晾干或低温干燥。
2．酒川芎 取净川芎片，用黄酒拌匀，润透，置锅内用文火加热，炒干，取出，放凉。每川芎片100kg，用黄酒10kg。
3．炒川芎 取川芎片，置锅内，用文火炒至黄色，取出，放凉。
4．麸炒川芎 将锅烧热，撒下麦麸，至冒烟时加入川芎片，炒至深黄色，取出，筛去麸，放凉。每川芎片100kg，用麸皮15kg。
【性味归经】辛，温。归肝，胆、心包经。
【炮制作用与临床应用】
1．川芎 具有活血行气，祛风止痛的功能。临床多生用，用于月经不调，经闭痛经，癥瘕腹痛，胸胁刺痛，跌仆肿痛，头痛，风湿痹痛。治胁肋疼痛的柴胡疏肝散（《景岳全书》）；治瘀血停滞，胸胁刺痛的血府逐瘀汤（《医林改错》）；治头痛，外感风寒，目眩鼻塞的川芎茶调散（《太平惠民和剂局方》）；治疮疡成脓而不溃的托里消毒散（《外科正宗》）。
2．酒川芎 经酒炙后引药上行，活血行气止痛作用增强。多用于血瘀头痛，偏头痛，风寒湿痛，产后瘀阻腹痛等。治风寒湿痹，肢体关节疼痛的蠲痹汤（《医学心悟》）；治寒痹剧痛，筋骨拘挛的通痹散（《普济方》）；治产后恶露不下，瘀阻腹痛的生化汤（《傅青主》）；治头面上部血瘀之证的通窍活血汤（《医林改错》）。
3．炒川芎和麸炒川芎 炒或麸炒缓和辛散之性，用于虚症患者。
【历代论述】
《本草纲目》：“偏头痛，京芎细锉，浸酒日饮之。”
【用法用量】煎服，3～10g。
【使用注意】本品味辛，性偏温燥，且有升散作用，故阴虚火旺，多汗者不宜使用。又本品性善走窜，活血行气之力较强，故月经过多者亦不宜应用。
【现代研究】本品含生物碱（如川芎嗪），挥发油（主要为藁本内脂、香烩烯等），酚类物质（如阿魏酸），内脂素以及维生素A，叶酸，蔗糖，甾醇，脂肪油等。
川芎经酒炙后，其所含的生理活性成分生物碱波洛立林增加，总生物碱含量提高。实验研究表明川芎酒炙确能增强川芎活血作用。
川芎嗪能扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，改善心肌的血氧供应，并降低心肌的耗氧量；川芎嗪可扩张脑血管，降低血管阻力，显著增加脑及肢体血流量，改善微循环；能降低血小板表面活性，抑制血小板凝集，预防血栓的形成；水煎剂对动物中枢神经系统有镇静作用，并有明显而持久的降压作用；可加速骨折局部血肿的吸收，促进骨痂形成；有抗维生素E缺乏作用；能抑制多种杆菌；有抗组织胺和利胆作用。
丹 参
【处方应付】处方写丹参、酒丹参，均随方付给。
【药材来源】为唇形科多年生草本植物丹参Salvia miltiorrhiza Bge．的干燥根及根茎。
【炮制方法】
1．丹参 取原药材，除去杂质及残茎，洗净，润透，切厚片，干燥。筛去碎屑。
2．酒丹参 取净丹参片，加黄酒拌均，闷润至透，置锅内用文火加热炒干，取出放凉。丹参片每100kg，用黄酒10kg。
【性味归经】苦，微寒。归心、肝经。
【炮制作用与临床应用】
1．丹参 具有祛瘀止痛、活血通经、清心除烦的功能。生用祛瘀止痛，清心除烦力强，能通行血脉，调经止痛。多用于产后瘀滞腹痛，经闭腹痛，心腹疼痛，肢体疼痛等证。如治乳痈、乳痛的消乳汤（《医学衷中参西录》）；治心腹诸痛的丹参饮（《时方歌括》）。
2．酒丹参 酒制后，缓和寒凉之性，增强活血祛瘀、调经止痛的功效。用于月经不调，血滞经闭，正痂积聚等证。治月经不调，产后恶露不下的丹参散（《妇人明理论》）；治气血凝滞，心腹疼痛，跌打瘀肿，内外疮疡，以及癥瘕积聚，如《医学衷中参西录》活络效灵丹；治气滞血瘀，胸闷，心悸气短，如《中国药典》冠心丹参片。
【历代论述】
《辨义》：“酒炒用。畏咸水忌醋。渍酒服，能疗足痹。”
【用法用量】煎服，5～15g。活血化瘀宜酒炙用。
【使用注意】反藜芦。
【现代研究】丹参含丹参酮、原儿茶醛、原儿茶酸、丹参素等。能扩张冠状动脉、增加冠脉流量，改善心肌缺血、梗塞状况，调整心律。并能扩张外周血管，改善微循环，有抗凝、促进纤溶、抑制血小板聚集、抑制血栓形成的作用。能降血脂、抑制家兔实验性冠脉大分支粥样斑块的形成。临床广泛应用于心、脑血管疾病，如冠心病心绞痛、缺血性中风等。可抑制或减轻肝细胞变性、坏死及炎症反应，促进肝细胞再生，并有抗纤维化作用。临床用治急性病毒性肝炎、慢性活动性肝炎及晚期血吸虫病肝肿大。能提高机体的耐缺氧能力、促进组织的修复、加速骨折的愈合、缩短红细胞及血色素恢复期、使网织红细胞增多。有抑制中枢神经的作用。此外，对多种细菌及结核杆菌有抑制作用，还有增强免疫，降低血糖及抗肿瘤作用。
对丹参饮片及其不同炮制品中水溶性总酚的含量测定结果表明，丹参饮片经酒、醋炙或炒炭后，水溶性总酚浸出量显著增高，尤以丹参炭最为显著，为生品的5倍多。说明丹参经酒、醋等辅料炮制后，能显著提高丹参水溶性总酚浸出量。这一点与文献所载，酒制助其活血调经，能增强活血、镇痛作用是相符的。
通过对比实验，观察生丹参、酒丹参、醋炒丹参三种不同炮制品对四氯化碳造成家兔急性肝损伤，中毒性肝炎模型的谷丙转氨酶变化，肝脏病理学改变的影响。结果表明：丹参生品、酒炙品对兔模型的谷丙转氨酶升高具有显著降低作用，尤以生品为优，而醋炒丹参作用不显著。肝脏病理学观察结果与此相一致。
黄 芪
【处方应付】处方写黄芪付黄芪；写蜜黄芪、炙黄芪付炙黄芪。
【药材来源】为豆科植物蒙古黄芪Astragalus membranaceus （Fisch．）Bge．var．mongholicus（Bge．）Hsiao或膜荚黄芪Astragalus membranaceus （Fisch．）Bge．的根。
【炮制方法】
1．黄芪 取原药材，除去杂质，大小分开，洗净，润透，切厚片，干燥。
2．蜜黄芪 取炼蜜加适量开水稀释，加入净黄芪片拌匀，闷透，置锅内用文火炒至深黄色不粘手时，取出，放凉。
黄芪每100kg，用炼蜜25kg。
【性味归经】甘，微温。归脾、肺经。
【炮制作用与临床应用】
1．黄芪 具有补气固表，利尿托毒，排脓，敛疮生肌的功能。生品长于益卫固表，利水消肿，托毒排脓。多用于卫气不固，自汗时作，体虚感冒，水肿，疮疡难溃等。治卫气不足而表虚自汗牡蛎散（《太平惠民和剂局方》）；治易感风邪、恶风的玉屏风散（《丹溪心法》）；治体虚痈疽，脓成日久难溃，或疮成无脓，或溃不收口，因其气虚血亏而无生化促进之力的透脓散（《外科正宗》）。
2．蜜黄芪 经蜜炙后甘温而偏润，长于益气补中。用于脾肺气虚，食少便溏，气短乏力或兼中气下陷之久泻脱肛，子宫下垂以及气虚不能摄血的便血、崩漏等，也可用于气虚便秘。治脾胃虚弱，与党参或人参合用，如《全国中药成药处方集》黄芪膏和参芪膏；对于气血两虚自倦怠乏力、面色苍白、吐血、便血、崩漏等，与人参、当归等同用，如《校注妇人良方》归脾汤；治中气下陷诸症，与人参、白术等同用，如《脾胃论》补中益气汤。
【历代论述】
《本草从新》：“生用固表，无汗能发，有汗能止。入补药中，捶扁蜜炙。如欲其稍降，盐水炒。达表生用，或酒炒亦可。实表，有表邪及表旺者勿用。助气，气实者勿用。多怒则肝气不和，以禁用。阴虚者亦少用，恐升气于表而里愈虚尔。”
《炮炙大法》：“补气药中，蜜炙用；疮疡药中盐水炒用，俱去皮。”
《得配本草》：“补虚，蜜炒。糟杂病，乳炒。解毒，盐水炒。胃虚，米泔炒。暖胃，除泻痢，酒拌炒。泻心火，退虚热，托疮疡，生用。”
《本草蒙荃》：“制去头，刮皮。生用治痈疽，蜜炙补虚损。”
【用法用量】煎服，10～15g；大剂量可用30～60g。补气升阳炙用，余皆生用。
【使用注意】表实邪盛，内有积滞，阴虚阳亢，疮疡阳证实证均不宜用。
【现代研究】本品主含黄芪甲苷、磷脂类成分、氨基酸及微量元素等等。黄芪能促进机体代谢、抗疲劳、促进血清和肝脏蛋白质的更新；有明显的利尿作用，能消除实验性肾炎尿蛋白；能改善贫血动物现象；能调节血糖、兴奋呼吸、增强和调节机体免疫功能，对干扰素系统有促进作用，可提高机体的抗病力；对流感病毒等多种病毒所致细胞病变有轻度抑制作用，对流感病毒感染小鼠有保护作用；有较广泛的抗菌作用；能增强心肌收缩力，保护心血管系统，抗心率失常，扩张冠状动脉和外周血管，降低血压，能降低血小板粘附力，减少血栓形成；还有降血脂、抗衰老、抗缺氧、抗辐射、保肝等作用。
进行炭粒廓清实验，结果表明，在提高小白鼠巨噬细胞吞噬能力方面，蜜黄芪和生黄芪与对照组相比，具有显著的差异，而蜜炙黄芪又强于生黄芪。用2%的乙酰苯肼诱导的动物血虚、气虚的药理模型进行研究，结果表明，蜜炙黄芪的补气作用强于生品；通过黄芪蜜炙前后对受损红细胞变形能力的保护作用的研究，结果表明，生品和蜜炙品均有恢复受损红细胞的变形能力，而蜜炙黄芪对人体受损伤的保护作用又强于生品。
【论文摘要】
药对网络中社团的网络特征数值分析
【摘要】 利用网络科学技术刻画中医理论有助于中药配伍研究的现代化和程序化。该文通过药对网络表示药物之间的直接作用关系,然后分析该网络的社团特征与血气功效的映射关系,最后以方剂为桥梁研究了血气理论在药对网络上的网络表达。研究发现,药对网络具有强的社团结构特征,每个社团由一系列关联紧密的药对组成。社团在药对功效上具有明显的理血和理气功效的相斥性,即同一个社团基本不会同时出现理血功效的药对和理气功效的药对,或者二者均不出现。由此将药对网络所涉及的386个单味中药划分成3类社团:理血(B)社团、理气(Q)社团和灰色社团。把262首方剂依次映射在这3类社团上的统计结果表明,如果一个方剂包含Q社团单味中药,那么它以99.84%的概率也包含B社团的单味中药;同时包含B和Q社团单味中药的方剂数量为140首。因此,对于一个方剂所包含的单味药物满足"有Q就有B,有B未必有Q"的规律,这个数值规律完全吻合中医的血气理论:理气必理血,理血未必理气(出血若因外伤或血热,那么理气就会加重出血)。一方面该文寻找到具有高辨识度的宏观网络数值特征,可以为判断新方剂合理性提供网络数值参考;另一方面论文从数值分析的角度证明了人体血与气的关系。
中药配伍禁忌理论探索研究
【摘要】中药配伍禁忌,涉及临床用药安全性问题,受到社会广泛关注。随着"十八反"为代表的配伍禁忌研究逐渐深入,对中药配伍禁忌理论的内涵认识达到一个新的水平。从中药配伍禁忌理论概念渊源、药物关系、禁忌的危害形式、规避原则方法,以及近年来对具体相反药物毒效机制的揭示,探讨了中药配伍禁忌理论创新发展。中药配伍禁忌在结构上表述为以七情为基础、两药相对的、具有经验特点的禁忌形式;合药配伍犯禁可能导致人体伤害,尤其是表现出"潜害"和干扰药物功效发挥而"不能治病"的特点;规避反药合用以及以病证-药物功效两相经权是趋利避害的基本方法。近年研究揭示了反药禁忌的5个特点:增毒、致毒、降效、减效是相反禁忌关系的4种主要表现形式,物质变化可以反映相反增毒致毒的本质,蓄积中毒及机体代谢改变是"潜害"产生的基础,主要功效的相反拮抗以及正性与负性同时并存的功效关系是配伍禁忌有别于一般药物禁忌的关键。相反配伍的内涵揭示为中药配伍禁忌理论创新发挥了重要作用。
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