【药事法规】

国家基本药物目录管理办法

 

根据《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》精神，为巩固完善基本药物制度，建立健全国家基本药物目录遴选调整管理机制，制定本办法。

第一条　基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。

第二条　国家基本药物目录中的药品包括化学药品、生物制品、中成药和中药饮片。化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，中成药主要依据功能分类。

第三条　国家基本药物工作委员会负责协调解决制定和实施国家基本药物制度过程中各个环节的相关政策问题，确定国家基本药物制度框架，确定国家基本药物目录遴选和调整的原则、范围、程序和工作方案，审核国家基本药物目录，各有关部门在职责范围内做好国家基本药物遴选调整工作。委员会由国家卫生计生委、国家发展改革委、工业和信息化部、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监管总局、国家中医药局、总后勤部卫生部组成。办公室设在国家卫生计生委，承担国家基本药物工作委员会的日常工作。

第四条　国家基本药物遴选应当按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选和基层能够配备的原则，结合我国用药特点，参照国际经验，合理确定品种（剂型）和数量。

国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。

第五条　国家基本药物目录中的化学药品、生物制品、中成药，应当是《中华人民共和国药典》收载的，国家食品药品监管部门、原卫生部公布药品标准的品种。除急救、抢救用药外，独家生产品种纳入国家基本药物目录应当经过单独论证。

化学药品和生物制品名称采用中文通用名称和英文国际非专利药名中表达的化学成分的部分，剂型单列；中成药采用药品通用名称。

第六条　下列药品不纳入国家基本药物目录遴选范围：

（一）含有国家濒危野生动植物药材的；

（二）主要用于滋补保健作用，易滥用的；

（三）非临床治疗首选的；

（四）因严重不良反应，国家食品药品监管部门明确规定暂停生产、销售或使用的；

（五）违背国家法律、法规，或不符合伦理要求的；

（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。

第七条　按照国家基本药物工作委员会确定的原则，国家卫生计生委负责组织建立国家基本药物专家库，报国家基本药物工作委员会审核。专家库主要由医学、药学、药物经济学、药品监管、药品生产供应管理、医疗保险管理、卫生管理和价格管理等方面专家组成，负责国家基本药物的咨询和评审工作。

第八条　国家卫生计生委会同有关部门起草国家基本药物目录遴选工作方案和具体的遴选原则，经国家基本药物工作委员会审核后组织实施。制定国家基本药物目录的程序：

（一）从国家基本药物专家库中，随机抽取专家成立目录咨询专家组和目录评审专家组，咨询专家不参加目录评审工作，评审专家不参加目录制订的咨询工作；

（二）咨询专家组根据循证医学、药物经济学对纳入遴选范围的药品进行技术评价，提出遴选意见，形成备选目录；

（三）评审专家组对备选目录进行审核投票，形成目录初稿；

（四）将目录初稿征求有关部门意见，修改完善后形成送审稿；

（五）送审稿经国家基本药物工作委员会审核后，授权国家卫生和计划生育委员会发布。

第九条　国家基本药物目录在保持数量相对稳定的基础上，实行动态管理，原则上3年调整一次。必要时，经国家基本药物工作委员会审核同意，可适时组织调整。调整的品种和数量应当根据以下因素确定：

（一）我国基本医疗卫生需求和基本医疗保障水平变化；

（二）我国疾病谱变化；

（三）药品不良反应监测评价；

（四）国家基本药物应用情况监测和评估；

（五）已上市药品循证医学、药物经济学评价；

（六）国家基本药物工作委员会规定的其他情况。

第十条　属于下列情形之一的品种，应当从国家基本药物目录中调出：

（一）药品标准被取消的；

（二）国家食品药品监管部门撤销其药品批准证明文件的；

（三）发生严重不良反应，经评估不宜再作为国家基本药物使用的；

（四）根据药物经济学评价，可被风险效益比或成本效益比更优的品种所替代的；

（五）国家基本药物工作委员会认为应当调出的其他情形。

第十一条　国家基本药物目录的调整应当遵循本办法第四条、第五条、第六条、第九条的规定，并按照本办法第八条规定的程序进行。属于第十条规定情形的品种，经国家基本药物工作委员会审核，调出目录。

第十二条　国家基本药物目录遴选调整应当坚持科学、公正、公开、透明。建立健全循证医学、药物经济学评价标准和工作机制，科学合理地制定目录。广泛听取社会各界的意见和建议，接受社会监督。

第十三条　中药饮片的基本药物管理暂按国务院有关部门关于中药饮片定价、采购、配送、使用和基本医疗保险给付等政策规定执行。

第十四条　鼓励科研机构、医药企业、社会团体等开展国家基本药物循证医学、药物经济学评价工作。

第十五条　本办法由国家卫生计生委负责解释。

第十六条　本办法自发布之日起施行。

【药学进展】

药学监护干预能改善老年患者漏服药物的状况吗?

 

2015年4月，发表于《Br J Clin Pharmacol》的一篇文章介绍了一项荟萃分析，目的在于考察包含药物治疗方案审核的药学监护干预对老年患者漏服药物情况的影响。结果显示，药学监护干预可以显著减少老年患者的漏服药物的情况。强烈推荐医务人员单独使用明确的筛查工具或联合内隐推理的方法进行患者漏服药物情况的分析。

目的：针对评价对漏服药物的老年患者（≥65岁）进行药学服务干预（即，药物治疗方案审查）影响的对照试验进行一项荟萃分析。

方法：检索MEDLINE和EMBASE数据库中的对照研究，并提取了干预措施、患者特征，以及暴露和结局评价方面的数据。使用偏倚评分表评价偏倚风险。在多变量随机模型荟萃分析、亚组荟萃分析，以及meta回归中，对所报告结局指标的结果进行综合。

结果：在确定的954篇文章中，纳入9项主要包含药物治疗方案审查的研究（2542例患者）。这些干预措施与每名患者平均遗漏药物的数量（从6项研究1469例患者中进行的估计：- 0.44，95％ 置信区间 [-0.61；-0.26]）以及忽略≥1种药物的患者比率（来自8项研究1833例患者的比值比：0.29，95％ 置信区间 [0.13；0.63]）的显著降低相关。成功改善患者漏服药物情况的唯一显著影响因素为开展药物治疗方案审查时使用明确的筛查工具（P＝0.033）。

结论：包含药物治疗方案审查的药学监护干预可以显著降低老年患者漏服药物的情况。强烈推荐医务人员单独使用明确的筛查工具或联合内隐推理的方法进行患者漏服药物情况的分析。

 

中医药临床实效研究——中药注射剂注册登记式医院集中监测方案解读

中国中医科学院 中医临床基础医学研究所

 

实效研究(outcome research)最早由Paul在1967年提出，1998年美国医疗质量和研究机构(agency for heahhcare research and quality，AHRQ)的Clancy与Eisenberg对实效研究进行了定义：实效研究是对医疗服务最终结果的评估手

段，包括对患者的医疗经历、医疗手段的偏爱以及价值的考虑，从而为决定享受卫生保健服务者最终采取何种医疗服务提供科学的证据。中药注射剂在临床使用中的安全性问题一直是国家与民众关注的焦点，为了保证百姓的安全用药，中国中医科学院中医临床基础医学研究所于2012年2月启动了“中药注射剂临床安全性监测注册登记研究”，该研究是中医药临床实效研究的一个重要实践，在同行业内引起了广泛关注。本研究在计划制定过程中，课题组针对研究要点问题召开了多次中外专家讨论会，最终形成本研究方案，以下是对研究方案进行的相关解读。

1 研究目的

中药注射剂在临床使用中的安全性问题一直是国家与民众关注的焦点，但药品说明书中对于不良反应、禁忌症及注意事项等有关安全性内容常常缺如，对于中药注射剂的不良反应发生率更是甚少说明。为解决该问题，本研究采用了大样本、多中心、注册登记研究方式以获得中药注射剂不良反应发生率，明确中药注射剂不良反应发生的类型、表现形式、影响因素，从而建立风险管理流程，指导中药注射剂临床安全合理使用，完善药品说明书，辅助政府管理决策，并为进

一步深入研究提供基础与参考。

2 研究设计

在药物流行病学研究范围内，药物临床安全性监测分为被动监测与主动监测2种类型，被动监测主要为药品不良反应自愿报告系统(spontaneous reporting systems)，虽然自愿报告系统范围大，监测时间长，对于发现药物不良反应／事件有重要意义，但其存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报以及报告质量不高等问题，且只记录用药后发生了不良反应／事件的病例，而未记录用药后未发生不良反应的信息，难以计算不良反应发生率。另一方面，主动监测在计算药物不良反应发生率方面存在着优势。人用药品注册技术规范国际协调会议(ICH)认为主动监测是“按照设计好的程序，尽可能确定不良事件发生的全部数量”。主动监测可分为哨位监测(sentinel sites)、药物事件监测(drug event monitoring)、注册登记(registries)，处方事件监测(prescription event nonitoring)，医院集中监测(intensive hospital monitoring)等 ，2009年美国FDA发起的“迷你哨点监测研究计划(mini-sentinel program)”也属于主动监测的范畴。

本研究采取的多中心、大样本、注册登记研究的设计，即为主动监测。ICH对注册登记的说明为对具有相同特征的病人信息进行注册登记，这种特征可以是对疾病的注册登记或是对特定的暴露(如药物)的注册登记，本研究是对使用中药注射剂的患者进行注册登记。通过大样本全面收集使用中药注射剂的患者信息，可以研究其的不良反应，估计不良反应发生率，寻找不良反应发生的原因，分析各种因素在不良反应发生中的影响作用，在真实世界环境里了解中药注射剂临床使用中的安全性。

3 研究对象

注册登记研究需要在一定的时间、一定的范围内记录全部使用被观察药物的患者信息。本研究以医院或某个具体科室为观察单位，纳入全部在研究期限内使用过被观察品种中药注射剂的住院患者，无论其疗程长短均要纳入研究，并于住院期间全程观察，重点记录不良反应发生情况。为保证纳入患者的为全部患者，本研究采用条形码系统(barcode)与提取医院HIS(hospital information system)数据相结合的方法进行监控，以确保所采集数据的完整性，从而使估算的不良反应发生率尽量准确。

4 结局指标的选择

本研究以严重不良反应作为结局指标，对发生严重不良反应的病例进行判断并重点研究。临床医生作为临床观察者，记录所有患者用药期间发生的不良事件并判断其是否为不良反应。确定“不良反应”及“严重不良反应”参照《药品

不良反应报告和监测管理办法》(中华人民共和国卫生部令8l号)，同时参照国家药品不良反应监测中心发布的《常见严重药品不良反应技术规范及评价标准》对严重药物不良反应进行判定。对于发生严重不良反应或难以判断其是否为不良反应者，需保留患者全部原始病历材料以备查，同时申请“终点事件判读专家委员会”讨论判定。终点事件判读专家委员会需定期开会核查所有记录的不良反应／事件，对有疑问的病例需调阅患者原始病历讨论并最终确定。

对发生了过敏反应或类过敏反应的患者，采用巢式病例对照设计的研究方法进行深入研究。参照课题组前期研究中形成的“中药上市后人群免疫毒理学研究操作技术规范”立即采集患者血液样本，在同期使用了同种中药注射剂但未发生不良事件的患者中按照1:4的比例进行配比并采集血液样本。通过对血液样本进行免疫毒理学检验，探索分析患者发生免疫反应的机制，为中药注射剂免疫反应机制研究提供参考。

5 样本量的确定

本研究的目的是获得中药注射剂在真实世界使用中的不良反应发生率，但是由于缺乏计算样本量的前期数据难以估算样本量，故参考“三例原则”(rule of threes)，预估每个中药注射剂品种观察3万例病例。“三例原则”通常是在没

有观察到特定事件发生的情况下采用的简单确定样本量方法。在方案实施过程中，要定期对每个品种观察数据进行总结分析，根据是否达到研究目的动态调整样本量。

6 数据采集

本研究采取《注册登记表》(CRF表)网上录入、条形码系统、提取HIS，LIS信息多种方式共同采集数据。CRF表内容设置以封闭式条目为主，结合部分文本信息，共分为3部分：A表(绿色)为患者住院一般信息及用药信息表，全面搜集可能导致中药注射剂发生不良反应的影响因素，内容包括一般人口学信息，使用中药注射剂的原因，包括用药天数、注射剂规格、使用方式、用药剂量、溶媒、室温等；B表(粉红色)为药品不良反应／事件报告表，此表为判定中药注射剂结局

指标的重要工具，患者使用中药注射剂过程中发生了不良反应才需要填写，主要内容为记录患者不良反应发生过程、处理及结果，不良反应与可疑药物的关联性判断等；C表(白色)为HIS，LIS(1aboratory information management system，

LIS)信息表，其中所设置内容为患者住院详细记录，包含患者住院信息，中医诊断、西医诊断，联合用药信息，实验室检查信息，经济学指标等。HIS数据将由专业计算机工程师定期从医院HIS，LIS系统中直接提取，既可以减少观察医师的

工作量，同时能够保证搜集数据的准确性与完整性。如参研单位无HIS，LIS系统则需人工填写C表。

7 伦理问题

本研究按照《赫尔辛基宣言》，已通过中国中医科学院中医临床基础医学研究所的伦理委员会审查并批准。由于本研究为观察性研究，不对患者进行干预，经与国外相关研究学者讨论，同时参考相关文献，只需通过课题承担单位的伦

理委员会审批即可，不需再通过各参研单位的伦理委员会，也不需与患者个人签署《知情同意书》。但是如研究过程中患者出现不良反应，需抽取患者血液进行毒理学研究时，要征得患者同意并签署知情同意书。对于所提取的HIS、LIS数据，由专业软件工程师在数据处理过程中对其个人信息进行多重加密，从而保护患者隐私。

8 方法学指导和质量控制

在方案设计及实施过程中，聘请多位国内外知名方法学专家、临床专家、生物统计学专家作为本研究的专家组成员并进行指导。在方案设计及后期数据统计分析中，请专业生物统计人员进行参与分析，并邀请美国华盛顿大学的生物统

计学专家进行指导。本研究采取三级监查的质量控制措施保证研究质量。

综上所述，本研究为解决国家与百姓关心的中药注射剂安全性问题，立足国内医疗实际，吸纳国际药物安全性研究的先进设计理念与方法，采取现代化研究技术与先进手段，在全国范围内开展的大规模与国际接轨且可操作性强的中医药临床实效研究。通过本研究，希望为中药注射剂的临床安全合理使用提供保证，并为其深入研究提供方向与指导，为中药注射剂走向国际打下基础。

【用药警戒】

加拿大暂停含欧绵马成分顺势疗法产品许可证

 

2015年4月，加拿大卫生部官网发布关于暂停含有欧绵马（Dryopteris filix-mas）成分的顺势疗法产品Filix Mas许可证的公告，基本情况如下：

一、加拿大暂停许可证情况

加拿大卫生部认为，含高剂量欧绵马成分的产品可能给使用者带来严重的健康风险， 2015年4月2日，加拿大卫生部暂停了两种含欧绵马成分的天然健康产品的许可证。加拿大卫生部已建议加拿大Boiron公司暂停销售顺势疗法产品Filix Mas， Boiron公司正在开展召回工作。

欧绵马传统用量为1g～15.5g，用于驱除肠道绦虫。加拿大卫生部认为，该剂量水平的含欧绵马产品可能引起肝损害、失明，甚至死亡等严重不良反应。

二、药材情况说明

欧绵马（Dryopteris filix-mas）为鳞毛蕨科鳞毛蕨属植物。分布于欧洲、北美、中亚的北温带，在我国分布于新疆西北部和北部。欧绵马被收入中华人民共和国卫生部药品标准维吾尔药分册，规定用量为4g～6g。

三、不良反应表现

欧绵马收录于《中华本草》（维吾尔药卷）中，《中华本草》记载其浸出物对肠胃有刺激作用，并能麻痹随意肌，严重时导致呕吐、泻下、视力障碍（主要由于视网膜血管痉挛及视神经损伤），中毒时还能引起中枢神经症状，表现为震颤、惊厥，甚至延脑麻痹。

四、国家药品不良反应监测数据库数据分析

检索国家药品不良反应监测数据库，未检索到欧绵马不良反应报告，仅检索到1例绵马贯众病例报告，临床表现为喘憋、皮疹。

五、同属不同种植物绵马贯众情况分析

中国药典收录的绵马贯众为鳞毛蕨科植物粗茎鳞毛蕨的根茎及叶柄残基，与欧绵马为同属不同种植物。2010年版中国药典收载的绵马贯众用量为5g～10g，用于清热解毒、止血、杀虫，有小毒。间苯三酚类化合物是鳞毛蕨属植物的特征性化学成分，也是产生药理活性的主要成分。欧绵马所含的间苯三酚类化合物以绵马酸、黄绵马酸和白绵马酸等有毒成分为主，而绵马贯众所含的间苯三酚类化合物则以东北贯众素及其衍生物为主，二者化学成分及含量有较大区别。有文献指出绵马贯众毒性较低，而欧绵马毒性较高。绵马贯众致中毒的原因主要与用量过大以及误用其他基源的贯众有关。

综上，加拿大公告中提出安全性问题的欧绵马为中国部颁标准收入的维药品种，文献报道其多作为绵马贯众的混用品使用；其部颁标准的规定用量（4g～6g）低于国际用量的最大值（15.5g）。国内广泛使用的纳入中国药典的绵马贯众为其同属不同种植物，化学成分有较大差异，毒性相对较低，但使用时亦应注意用法用量。

 

加拿大警示10%氨基酸注射液与微量元素的配伍问题

 

2015年4月10日，加拿大卫生部发布信息，警示10%氨基酸注射液与微量元素的配伍问题。百特公司收到一份来自加拿大医疗保健机构的报告，报告涉及普利美溶液（10%氨基酸注射液）与微量元素混合时产生的变色现象和沉淀问题。百特公司收到的一些用户报告显示，当在普利美（10%）溶液中加入某些微量元素时，可能会形成沉淀。百特公司经研究发现，普利美（10%）溶液在最终灭菌时半胱氨酸发生降解而形成硫化氢，从而导致沉淀和变色。此后在与微量元素混合时，硫化氢可与其中的铜离子发生相互作用，产生硫化铜沉淀。百特公司尚未获悉任何相关的患者不良事件或患者损伤。

普利美（10%）溶液可通过中心或外周输液为需要全肠外营养的婴儿（包括低出生体重儿）和幼儿提供营养支持。普利美（10%）溶液与微量元素混合时可能存在配伍问题。由于微量元素与半胱氨酸之间疑似会发生相互作用，因此可能形成沉淀。该沉淀物可导致全场外营养（TPN）溶液中半胱氨酸和微量元素浓度不足。半胱氨酸或微量元素不足可导致严重的健康问题，而输注沉淀物质可伴有严重不良反应。

在百特公司发布进一步通知前，禁止将微量元素与普利美（10%）溶液混合。可根据临床情况单独输注微量元素。输注沉淀物可导致以下严重不良反应：静脉炎、血栓性静脉炎、血栓形成和重要器官功能障碍，应在给药前和给药过程中定期监测含微量元素的现有TPN的颜色或沉淀物情况。仅当溶液澄明、无色或呈淡黄色时才可使用。加拿大卫生部正在通过加拿大卫生部网站的召回与安全性警告数据库，就此重要安全性信息与医疗卫生专业人员和加拿大民众进行沟通。

【用药指导】

我国高警示药品推荐目录2015版

（按汉语拼音字母排序）

 

编号	名    称	备注
药品种类（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）
1	100ml或更大体积的灭菌注射用水（供注射、吸入或冲洗用）
2	茶碱类药物，静脉途径	新遴选列入
3	肠外营养制剂
4	非肠道和口服化疗药
5	腹膜和血液透析液
6	高渗葡萄糖注射液(20%或以上)
7	抗心律失常药，静脉注射(如胺碘酮、利多卡因)
8	抗血栓药（包括抗凝药物、Xa因子拮抗剂、直接凝血酶抑制剂和糖蛋白IIb/IIIa抑制剂）
9	口服降糖药
10	氯化钠注射液（高渗，浓度＞0.9%）
11	麻醉药，普通、吸入或静脉用(如丙泊酚)
12	强心药，静脉注射(如米力农)
13	神经肌肉阻断剂（如琥珀酰胆碱，罗库溴铵，维库溴铵）
14	肾上腺素受体激动药，静脉注射(如肾上腺素)
15	肾上腺素受体拮抗药，静脉注射(如普萘洛尔)
16	小儿用口服的中度镇静药(如水合氯醛)
17	心脏停搏液
18	胰岛素，皮下或静脉注射
19	硬膜外或鞘内注射药
20	对育龄人群有生殖毒性的药品，如阿维A胶囊、异维A酸片等	新遴选列入
21	造影剂，静脉注射
22	镇痛药/阿片类药物，静脉注射，经皮及口服（包括液体浓缩物，速释和缓释制剂）
23	脂质体的药物(如两性霉素B脂质体)和传统的同类药物(例如两性霉素B去氧胆酸盐)
24	中度镇静药，静脉注射(如咪达唑仑)
药品品种（未加备注的系美国ISMP高警示药品目录）
1	阿片酊
2	阿托品注射液（规格5mg/ml）	新遴选列入
3	高锰酸钾外用制剂	新遴选列入
4	加压素，静脉注射或骨内
5	甲氨蝶呤（口服，非肿瘤用途）
6	硫酸镁注射液
7	浓氯化钾注射液
8	凝血酶冻干粉	新遴选列入
9	肾上腺素，皮下注射
10	缩宫素，静脉注射
11	硝普钠注射液
12	依前列醇，静脉注射
13	异丙嗪，静脉注射
14	注射用三氧化二砷	新遴选列入

附注：

1、基于遵从英文原文（High-Alert Medications）语义、切合管理文化以及方便对患者进行用药交代、避免歧义等多方面考虑，对于在我国近年沿用的“高危药品”，更名为“高警示药品”。

2、通过由全国23家医疗机构医务人员参与的“高警示药品目录遴选调研项目”，借鉴美国用药安全研究所（ISMP）高警示药品目录，同时结合我国国情，增加了对育龄人群有生殖毒性的药品（如阿维A等）、静脉途径给药的茶碱类两类及阿托品注射液（5mg/ml）、高锰酸钾外用制剂、凝血酶冻干粉和注射用三氧化二砷四种药品。

3、中国药学会医院药学专业委员会用药安全专家组正在研究拟定高警示药品分级管理目录以及管理SOP，相关结果将会适时发布。

3、关于中药饮片和中成药的高警示目录，相关学会正在组织研究中。

中国药学会医院药学专业委员会

用药安全专家组

2015年6月5日

附：高危药品分级管理策略及推荐目录（2012年版）

1  前言

药物使用错误是医疗机构中最常见的对患者健康造成危害但又可避免的原因之一。ISMP在1995～1996年的一项研究表明：大多数致死或严重伤害的用药错误案例仅涉及少数较特殊的药物；ISMP将这些若使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药物称为高危药品，高危药品引起的差错可能不常见，但一旦发生则后果非常严重。

为了切实加强高危药品管理，参照美国ISMP2008年公布的19类及13种高危药品目录（目前美国ISMP高危药品目录为2014版），同时结合我国医疗机构用药实际情况，制订了本目录。各医疗机构可参照本目录制定本医疗机构的高危药品目录和管理办法，目录只能扩充不能减少，管理级别只能升高不能降低。

希望各医疗机构对本目录提出修订意见和建议，本目录也将根据国际国内高危药品管理的新经验和新进展不断完善和更新。

2  推荐的高危药品专用标识

图1 高危药品“金字塔式”的分级管理模式图

高危药品分级管理中各级别的特点：

A级高危药品是高危药品管理的最高级别，是使用频率高，一旦用药错误，患者死亡风险最高的高危药品，医疗单位必须重点管理和监护，具体包含如下几类（见表1）

表1  A级高危药品

 

编号	药品种类	编号	药品种类
1	静脉用肾上腺素能受体激动药(如肾上腺素)	8	硝普钠注射液
2	静脉用肾上腺素能受体拮抗药(如普萘洛尔)	9	磷酸钾注射液
3	高渗葡萄糖注射液（20%或以上）	10	吸入或静脉麻醉药（丙泊酚等）
4	胰岛素，皮下或静脉用	11	静脉用强心药(如地高辛、米力农)
5	硫酸镁注射液	12	静脉用抗心律失常药 (如胺碘酮)
6	浓氯化钾注射液	13	浓氯化钠注射液
7	100ml以上的灭菌注射用水	14	阿片酊

A级高危药品管理措施

1.应有专用药柜或专区贮存，药品储存处有明显专用标识。

2.病区药房发放A级高危药品须使用高危药品专用袋，药品核发人、领用人须在专用领单上签字。

3.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

4.A级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

5.医生、护士和药师工作站在处置A级高危药品时应有明显的警示信息。

B级高危药品是高危药品管理的第二层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成严重伤害，但给患者造成伤害的风险等级较A级低，具体有如下几类（见表2）

表2  B级高危药品

 

编号	药品种类	编号	药品种类
1	抗血栓药(抗凝剂，如华法林)	8	心脏停搏液
2	硬膜外或鞘内注射药	9	注射用化疗药
3	放射性静脉造影剂	10	静脉用催产素
4	全胃肠外营养液(TPN)	11	静脉用中度镇静药(如咪达唑仑)
5	静脉用异丙嗪	12	小儿口服用中度镇静药 (如水合氯醛)
6	依前列醇注射液	13	阿片类镇痛药，注射给药
7	秋水仙碱注射液	14	凝血酶冻干粉

B级高危药品管理措施

1.药库、药房和病区小药柜等药品储存处有明显专用标识。

2.护理人员执行A级高危药品医嘱时应注明高危，双人核对后给药。

3.B级高危药品应严格按照法定给药途径和标准给药浓度给药。超出标准给药浓度的医嘱医生须加签字。

4.医生、护士和药师工作站在处置B级高危药品时应有明显的警示信息。

C级高危药品是高危药品管理的第三层，包含的高危药品使用频率较高，一旦用药错误，会给患者造成伤害，但给患者造成伤害的风险等级较B级低，具体有如下几类（见表3）。

表3  C级高危药品

 

编号	药品种类	编号	种类
1	口服降糖药	5	肌肉松弛剂(如维库溴铵)
2	甲氨蝶呤片（口服，非肿瘤用途）	6	口服化疗药
3	阿片类镇痛药，口服	7	腹膜和血液透析液
4	脂质体药物	8	中药注射剂

C级高危药品管理措施

1.医生、护士和药师工作站在处置C级高危药品时应有明显的警示信息。

2.门诊药房药师和治疗班护士核发C级高危药品应进行专门的用药交代。

中国药学会医院药学专业委员会《用药安全项目组》2012年3月第1稿

发药交代标识推荐

中国药学会医院药学专业委员会

【处方点评】

（略）

【病历审查】

Ⅰ类切口手术围手术期抗菌药物合理应用十要素

 

1.适应症

Ⅰ类切口手术通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：

（1）手术范围大、时间长、创伤较大、污染机会增加；

（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如开颅手术、心脏手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；

（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管植入、永久性心脏起博器放置、腹壁切口疝大块人工材料修补术、人工关节置换等；

（4）患者有感染高危因素如高龄（>70岁）、糖尿病、免疫缺陷（尤其是接受器官移植者）、营养不良等高危人群。

2.术前给药

接受清洁手术（Ⅰ类切口）者，静脉给药应在皮肤、粘膜切开前0.5～1小时内给药，在输注完毕后开始手术，保证手术部位暴露时局部组织中抗菌药物已达到足以杀灭手术过程中沾染细菌的药物浓度。万古霉素由于需输注较长时间，应在手术前1～2 小时开始给药。

3.术中给药

抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。手术时间较短（＜2 小时）的清洁手术术前给药一次即可。如手术时间超过3 小时或超过所用药物半衰期的2 倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次。

4.药物选择

（1）根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。

（2）选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种。

（3）应尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用。预防用药应针对手术路径中可能存在的污染菌。如心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术等经皮肤的手术，通常选择针对金黄色葡萄球菌的抗菌药物。结肠、直肠和盆腔手术，应选用针对肠道革兰阴性菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的抗菌药物。

（4）头孢菌素过敏者，针对革兰阳性菌可用万古霉素、去甲万古霉素、克林霉素；针对革兰阴性杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类。

（5）对某些手术部位感染会引起严重后果者，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换术等，若术前发现有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）定植的可能或者该机构MRSA 发生率高，可选用万古霉素、去甲万古霉素预防感染，但应严格控制用药持续时间。

（6）不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药。鉴于国内大肠埃希菌对氟喹诺酮类药物耐药率高，应严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。

(7）药物选择可参照常见手术预防用抗菌药物表（见附件）。

①所有清洁手术通常不需要预防用药，仅在有下表特定指征时使用。

②胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、Ⅱ或Ⅲ类切口的妇产科手术，如果患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。

③有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。

④我国大肠埃希菌对氟喹诺酮类耐药率高，预防应用需严加限制。

⑤表中“�”是指两种及两种以上药物可联合应用，或可不联合应用。

附件：常见手术预防用抗菌药物表（主要涉及Ⅰ类切口）

 

手术名称	切口类型	可能的污染菌	抗菌药物选择
脑外科手术（清洁，无植入物）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
脑脊液分流术	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
脊髓手术	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素
头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素
颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素
乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属	第一、二代头孢菌素
心血管手术（腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物）	Ⅰ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属	第一、二代头孢菌素，MRSA 感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素
眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤）	Ⅰ、Ⅱ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌	局部应用妥布霉素或左氧氟沙星等
截肢术	Ⅰ、Ⅱ	金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌	第一、二代头孢菌素�甲硝唑

注：Ⅱ、Ⅲ类手术用药选择详见抗菌药物临床应用指导原则（2015版）。

5.给药途径

抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反而易导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况：①全身给药后在感染部位难以达到有效治疗浓度时加用局部给药作为辅助治疗（如治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药，包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物等）；②眼部及耳部感染的局部用药等；③某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和过敏反应的抗菌药物。青霉素类、头孢菌素类等较易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。

6.给药剂量

预防手术部位感染时抗菌药物给药剂量需参照药品说明书，依据药物药效学/药动学特征，使用一般治疗剂量。

Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1～2g；头孢呋辛1.5g。肝、肾功能不全者、老年人、儿童、孕妇和哺乳期妇女、新生儿等特殊人群应根据其病理、生理状况酌情减量使用。

7.给药频次

为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、克林霉素等消除半衰期短者，应一日均匀分（多）次给药。

8.溶媒选择

常用溶媒有葡萄糖注射液、氯化钠注射液和葡萄糖氯化钠注射液，需按药物特性（酸碱度等性质）和病情选择。不宜无原因选择复方氯化钠注射液和乳酸钠林格注射液等价格较高的溶液作为溶媒。

溶媒体积不宜过大，宜选择100～200ml的注射液作为溶媒，静滴时间30～60min，可使血药浓度高于细菌MIC的时间延长，有效杀灭细菌。溶媒体积过大（500ml），药物进入体内速度慢，血药浓度常低于细菌的MIC，达不到杀菌疗效。抗菌药物由输液器小壶加入，其血药浓度虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌。

9.用药时间

围手术期抗菌药物应短程使用，其优点有：可减少药物不良反应，细菌不易产生耐药菌株，不易引起菌群失调，减轻病人负担，减少资源浪费，减轻护理工作量。

清洁手术（Ⅰ类切口）的预防用药时间不超过24 小时，心脏手术可视情况延长至48 小时。清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24 小时，污染手术必要时延长至48 小时。过度延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48 小时，耐药菌感染机会增加。

10.联合用药与更换药物

Ⅰ类切口手术不主张联合用药。术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴，可根据病情适当联合使用抗菌药物。

术前、术中和术后应使用同一抗菌药物，根据以上药物选择原则遴选出适当的预防用抗菌药物后，无特殊情况不必在整个围手术期随意更换药物。

【中药炮制】

中药炮制品论述----大黄、人参、绵马贯众

 

大    黄

【处方应付】处方写大黄、生大黄、蜀大黄、西大黄付大黄；写熟大黄、酒军付熟大黄；写酒大黄、大黄炭、醋大黄、清宁片，均随方付给。

【药材来源】为蓼科多年生草本植物掌叶大黄Rheum palmatum L．、唐古特大黄Raheum tanguticum Maxim．ex Balf．或药用大黄Rheum officinale Baill．的干燥根及根茎。掌叶大黄和唐古特大黄药材称北大黄，主产于青海、甘肃等地。药用大黄药材称南大黄，主产于四川。

【炮制方法】

  1．大黄  取原药材，除去杂质，大小分档，洗净，润透，切厚片或块，晾干。筛去碎屑。

2．酒大黄  取净大黄片，加定量黄酒拌匀，润透，用文火炒干，取出晾凉。每100㎏大黄片，用黄酒10㎏。

3．熟大黄  取净大黄块，加定量黄酒拌匀，隔水炖至大黄内外均呈黑褐色时，取出干燥。每100㎏大黄块，用黄酒30～50㎏。

4．大黄炭  取净大黄片，用武火炒至外表呈焦黑色，内部为焦褐色时，喷洒清水少许，熄灭火星，取出晾干。

5．醋大黄  取净大黄片，加定量米醋拌匀，润透，用文火炒干，取出晾凉。每100㎏大黄块，用米醋15㎏。

【炮制作用与临床应用】

1．大黄  具有攻积导滞，泻火解毒的功能。生品苦寒沉降，气味重浊，走而不守，直达下焦，泻下作用峻烈，用于实热便秘，高热，谵语，发狂，吐血，衄血，湿热黄疸，跌打瘀肿，血瘀经闭，产后瘀阻腹痛；外治痈肿疗毒，烫伤。治热结便秘，潮热谵语的大承气汤（《伤寒论》）；治结胸热实，心下痛的大陷胸汤（《伤寒论》）；治疮痈肿毒，或烧伤的金黄散（《外科精义》）。

2．酒大黄  经酒炙后苦寒泻下作用稍缓，并借酒升提之性，引药上行，善清上焦血分热毒。用于跌打损伤，血有所瘀，闭而不行，以及目赤咽肿，齿龈肿痛。治蓄血，瘀热在里抵当汤（《伤寒论》）；治眼暴热痛，眦头肿起的大黄汤（《圣济总录》）。

3．熟大黄  经长时间酒炖或蒸后泻下作用缓和，腹痛之副作用减轻，活血祛瘀之功增强。用于食积痞满，产后瘀停，癥瘕癖积。治瘀血停滞，胸胁，疼痛的鸡鸣散（《三因极一病证方论》）；治淤血内停，腹部肿块，月经停闭的大黄蟅虫丸《金匮要略》。

4．大黄炭  经炒炭后泻下作用极微，并有凉血化瘀止血作用。用于血热有瘀出血治热邪伤络，血不循经，呕血，咯血等，配伍茜草炭等，如《十药神书》十灰散。

5．醋大黄  经醋炙后泻下作用稍微，以消积化瘀为主。用于食积痞满，产后瘀停，癥瘕癖积。治饮食过多，痞闷疼痛的三棱煎丸（《卫生宝鉴》）；治妇人淤血积聚，癥瘕的大红花丸（《宣明论方》）。

【历代论述】

《汤液本草》：“大黄须煨，恐寒则损胃气；酒浸入太阳经，酒洗入阳明经，余经不用酒。”

《本草蒙荃》：“欲使上行须资酒制，酒浸达巅顶上，酒洗至胃脘中，如欲下行，务分缓速，欲速生使、投滚汤一泡便吞，欲缓熟宜，同诸药久煎方服。入剂多寡，看人虚实。”

《本草纲目》：“大黄苦峻下走，用之于下必生用。若邪气在上，非酒不至，必用酒浸引上致高之分，驱热而下，如物在高巅，必射以取之也。”

《医学衷中参西录》：“凡气味俱浓之药，皆忌久煎，而大黄尤甚，且其质经水泡即软，煎一两沸药力皆出，与他药同煎宜后入，若单用之开水浸服即可，若轧作散服之，一钱之力可抵煎汤者四钱。”

《本草述钩元》：“化脾积血块，多用醋熬成膏。其酒浸煨熟者，寒因热用也。非借酒力，浸蒸熟或酒蒸微熟可也。”

【用法用量】煎服，3～30g。外用适量。生大黄泻下力较强，欲攻下者宜生用；入汤剂应后下，或用开水泡服，久煎则泻下力减弱。酒制大黄泻下力较弱，活血作用较好，宜用于瘀血证。大黄炭则多用于出血证。

【使用注意】本品为峻烈攻下之品，易伤正气，如非实证，不宜妄用；本品苦寒，易伤胃气，脾胃虚弱者慎用；其性沉降，且善活血祛瘀，故妇女怀孕、月经期、哺乳期应忌用。

【现代研究】大黄主含蒽醌类衍生物，二蒽酮衍生物及鞣质等。结合型蒽醌衍生物及番泻苷为主要泻下成分，而鞣质为收敛成分。大黄经炮制总蒽醌变化较少，结合蒽醌下降幅度大，而游离蒽醌下降幅度小，可能是加热过程中结合蒽醌转化为游离蒽醌，总蒽醌含量变化甚微，游离蒽醌也降低或微增，但长时间高温也可造成大幅度蒽醌类降低。

酒炒大黄泻下效力比生品降低30%，熟大黄（酒炖）、清宁片降低95%，大黄炭无泻下作用。熟大黄可加强胆汁排泄，促进胆囊收缩，有消炎利胆作用。炮制对大黄解热作用无明显影响。体外抑菌实验表明，大黄生品、制品煎剂对金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、大肠杆菌等菌种均有一定抑制作用，对金黄色葡萄球菌最敏感。不同炮制品抑菌活性各有特点，酒炒与酒炖大黄保持了与生品相近的抑菌效力，特别是金黄色葡萄球菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌等抑制作用较好，为历代论述熟大黄等制品治疗肠伤寒、痢疾等细菌感染疾病提供了科学依据。其他炮制品如醋炒大黄、石灰炒大黄及大黄炭对痢疾杆菌、伤寒杆菌的抑制作用明显减弱，但对绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌仍保持较好抑制作用。这为临床外用石灰大黄、大黄炭治疗烧伤、烫伤提供了科学依据。

生大黄、熟大黄、大黄炭内服，对实验性胃溃疡的出血和出血灶的发生均有良好的止血和预防作用。生大黄在治疗上消化道出血临床验证中显示止血速度快、作用好的优点，在止血天数上明显优于熟大黄（酒炖），但熟大黄胃肠道副作用小，较生大黄更受患者欢迎。

生大黄水煎液仅对血液流变学部分指标（低切、中切、血沉、RBC聚集）有一定作用，白酒炙后对血液流变学各项指标均有显著作用，作用比生品显著增强，故认为酒制可增强大黄的活血作用。

炮制能降低大黄的毒副作用，生大黄内服可能发生恶心、呕吐、腹痛等副反应，一般停药后即可缓解。而熟大黄在应用中，则无上述消化道不适反应，说明适宜的炮制程度可消除这一副作用。

急性与亚急性毒性试验表明，熟大黄和大黄炭的毒性显著减弱。炮制可减弱生大黄抑制胃酸分泌和消化酶活性的作用，熟大黄、大黄炭达到了消除和缓和“苦寒败胃”的副作用。炮制能缓和大黄的泻下作用，对不需要攻下的大黄适应症患者，特别是年老体弱、婴幼儿、孕妇及长期服药者，既可排除其肠内积滞，又可降低其“伤阴血”的副作用。

 

人    参

【处方应付】处方写人参、生晒参付生晒参；写红参，随方付给。

【药材来源】本品为五加料植物人参Panax ginseng C. A.Mey.的干燥根及根茎。

【炮制方法】

1．生晒参  取原药材，洗净，润透，切薄片，干燥，或捣碎。

2．红参  取原药材，经蒸制处理即为红参。用时蒸软或稍浸后烤软，切薄片，干燥；或直接捣碎、碾粉。

【性味归经】甘、微苦，微温。归心、肺、脾经。

【炮制作用与临床应用】

1．人参  具有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津止渴，安神益智的功能。生晒参偏于补气生津，多用于气阴不足，津伤口渴，消渴等，以清补为佳。治体虚欲脱，脉微欲绝证，本品单用即效，如《景岳全书》独参汤；治脾胃气虚，呕吐泄泻，与白术同用，如《景岳全书》参术膏；治肺肾两虚，与蛤蚧、知母等同用，如《经验方》人参蛤蚧散；治消渴证，常与知母、天花粉、麦冬同用，如《仁斋直指方》所载方；治气血不足、心脾两虚，与黄芪、龙眼肉、酸枣仁等同用，如《校注妇人良方》归脾汤；治肾虚阳痿，可单用泡酒或水煎服；亦可与鹿茸、熟地、附子、补骨脂等同用，如《全国中药成药处方集》人参鹿茸丸；治气虚外感，恶寒发热，头痛，与羌活、柴胡、独活等同用，如《太平惠民和剂局方》人参败毒散。

2．红参  人参经过蒸制，味甘而厚，性温，具有大补元气，复脉固脱，益气摄血的功效。多用于体虚欲脱，肢冷脉微，气不摄血，崩漏下血；心力衰竭，心源性休克。治气随血脱，与熟地等同用，如《景岳全书》两化膏；治气血双亏的八珍汤（《正体类要》）；红参煎汤频频灌服治治休克；阳痿宫冷的人参鹿茸丸（《圣济总录籑要》）。

【历代论述】

《本草从新》：“制宜隔纸焙用。忌铁。”

《本草害利》：“得火熏则软，或饭锅内蒸软乘热软时，用铜刀切片。”

《本草备要》：“补剂用熟，泻火用生，炼膏服能回元气于无何有之多。”

【用法用量】煎服，3～19g；挽救虚脱可用15～30g。宜文火另煎分次兑服。野山参研末吞服，每次2g，日服2次。

【使用注意】反藜芦，畏五灵脂，恶皂荚。不宜同时吃萝卜或喝茶，以免影响药力。实证、热证而正气不虚者忌服。

【现代研究】本品含多种人参皂苷、挥发油、氨基酸、微量元素及有机酸、糖类、维生素等成分。人参皂苷可被人参中含有的酶水解，生成皂苷元后，药效降低或丧失。35℃左右酶的活性最强，70℃以上加热可变性失活。人参经蒸制成红参，可破坏水解酶，防止人参皂苷的水解。在不同人参加工品中，红参中精氨酸双糖苷含量最高，该成分具有增强免疫功能，扩张血管，抑制小肠麦芽糖酶的活性。

在加工红参时，人参中的淀粉经过蒸制和烘烤而糊化，转变为白糊精，最后变为红糊精，使人参颜色变红。人参经蒸制干燥后，质地坚硬，角质透明，既隔绝空气又隔绝水,对人参皂苷具有机械保护作用。

药理研究证实，红参比生晒参有更强的抗肝毒活性。在对循环系统的作用强度、增强网状内皮细胞的吞噬能力、增强动物活动能力、抗利尿作用、增强心脏收缩幅度、增强动物动情期方面红参的作用均强于生晒参。而在降压、抗疲劳和促进小鼠体重增长方面生晒参强于红参。田七素是人参产生副作用的成分，经测定，田七素在生晒参中的含量为0.491%，在红参中为0.261%，因而认为红参更安全。

人参传统要求去芦，认为参芦有涌吐作用。化学研究表明：人参根和人参芦有效成分相近，目前的实验研究和临床实践均表明人参芦无催吐作用。对小鼠游泳能力、常压耐缺氧、耐高温、耐低温、自主活动、抗利尿、抗惊厥及急性方面，两者无明显差异。鉴于人参芦头总皂苷有溶血作用。制备注射剂时人参应去芦使用。由于中医历代论述中，人参多用于气阴不足，气血两亏或脾胃气虚等症的体弱患者，故人参是否去芦还应综合考虑病态机体对药物作用的敏感性和特异性。主成分含量过高会对历代论述带来什么影响有待研究。

长期服人参或人参制剂，可出现腹泻、皮疹、失眠、神经过敏、血压升高、忧郁、性欲亢进（或性机能减退）、头痛、心悸等不良反应。出血是人参急性中毒的特征。临床还有人参蛤蚧精口服液致剥脱性皮炎、人参蜂王浆致急性肾炎血尿加重等报道。

 

绵 马 贯 众

【处方应付】处方写贯众付贯众；写贯众炭付贯众炭。

【药材来源】为鳞毛蕨科植物粗茎鳞毛蕨Dryopteris crassirhizoma Nakai的干燥根茎和叶柄残基。

【炮制方法】

1．贯众  取原药材，除去杂质，洗净，润透，切厚片或小块，干燥，筛去碎屑。

2．贯众炭  取净贯众片，大小分开，置炒药锅内，用武火炒至外表呈焦黑色，内部焦褐色，喷淋清水适量，灭尽火星，取出，凉透。

【性味归经】苦，微寒。有小毒。归肝、脾经。

【炮制作用与临床应用】

1．贯众  具有清热解毒，凉血止血，杀虫的功能。生品长于驱虫，清热解毒。用于肠道寄生虫，风热感冒，湿热发斑，痄腮，热毒疮疡等证。如治蛔虫攻心，吐如醋水，痛不能止的贯众散（《太平圣惠方》）；治一切热毒，或中食毒，酒毒，药毒的贯众散（《普济方》）；单味煎服，预防流感，流脑，麻疹。

2．贯众炭  炒炭后寒性减弱，涩味增大，长于止血。用于血热吐血、衄血、便血、崩漏等多种出血证。如治暴吐血、嗽血的贯众散（《圣济总录》）；治产后下血不止的独圣散（《校注妇人良方》）。

【历代论述】

《本事方》：“刮去黑皮。”

《炮炙大法》：“洗净，切片。”

《良朋汇集》：“烧存性。”

《得配本草》：“煨炭。”

【用法用量】煎服，10～15g。止血炒炭用，余皆生用。

【使用注意】本品有小毒，用量不宜过大。脾胃虚寒，阴虚内热及孕妇慎服。  

【现代研究】本品主要含绵马素、三叉蕨酚、黄三叉蕨酸、绵马次酸、挥发油、绵马鞣质等。本品所含绵马酸、黄绵马酸有较强的驱虫作用，对绦虫有强烈毒性，可使绦虫麻痹而排出，也有驱除绦虫、蛔虫等寄生虫的作用。紫萁贯众能驱钩虫、蛔虫、鞭虫等。贯众能抑制流感病毒、乙脑病毒及腮腺炎病毒，对离体子宫有较强的收缩作用。

动物实验表明，贯众炒炭后，能明显缩短小鼠的出血和凝血时间，生品则无此作用。

不良反应：粗茎鳞毛蕨根茎所含多种间苯三酚衍生物有一定毒性。绵马酸主要作用于消化系统和中枢神经系统，大剂量时可损害视神经，引起失明，大脑白质也可受损。中毒的主要表现为：轻者头痛，头晕，腹泻，腹痛，呼吸困难，黄视或短暂失明，重者有谵妄、昏迷、黄疸、肾功能损伤；最后四肢强直，阵发性惊厥，终因呼吸衰竭而死亡。中毒后恢复缓慢，可造成永久性失明。本品中毒原因主要是用量过大，其次是临床用药前未经品种鉴定，误用毒性大的贯众，或没有掌握应用宜忌等。

【陇上医苑】

尹锡泰临证菁华

一、学术思想

尹老认为气贵流通，所谓“百病皆生于气”。其治疗大法为：首重辛散通达以理气分。药如麻黄、桂枝、荆芥、防风、紫苏、桔梗、细辛、生姜之类；次重苦温以行气开结。药如枳实、厚朴、橘皮、杏仁、木香、沉香之辈。至于益气用药大法，首重甘温，如党参、黄芪、白术、山药、枸杞、甘草、大枣等；次重温阳，如附子、干姜、肉桂、补骨脂等。并须配伍补肾填精，如熟地、白芍、萸肉、阿胶、龟板胶等。或合收涩，如五味、益智、乌梅、牡蛎，随宜选用。必使气能得益，则阴不外泄；阴能内守，则气有化源。尹老云：“有形总缘气生痰”，指出：“治疗有形之病，莫忘无形之气。”

脏虚可致腑实，如肾虚可致二便闭结，用济川煎、肾气丸补脏以通腑；肺虚肃降无力或肺气郁闭而致二便不通者，补肺或开宣肺气以通利；腑实不能传化水谷，输精于脏，可致脏虚，通腑泻下、消积导滞，则可补脏矣。如心血瘀阻可致肺气壅滞，肺气壅滞、或肺气虚运血无力，可致心血瘀阻，血府逐瘀汤、六君子汤等随证选用；心血虚不能养脾，可致脾气虚，脾气虚生血不足可致心血虚，以归脾汤心脾双补；脾气虚土不生金，可致肺气虚，四君子汤、参苓白术散培土以生金；脾土虚而肝木来乘，逍遥散以扶土抑木；肝气犯胃者，柴胡舒肝散以疏肝和胃；肺阴虚，病久必致肾阴不足，肾阴不足，不能上济于肺则肺阴虚，以百合固金汤金水相生；脾土虚不能制约肾水而肾水泛滥者，以实脾饮培土制水；肾水泛滥而上凌心肺者，真武汤合五苓散以气化渗利；脾阳虚而致肾阳不足，或肾阳不足，不能温暖脾阳者，附子理中汤、四神丸、真人养脏汤以温补脾肾；肾阴虚水不涵木，而致肝阴不足、肝阳上亢者，杞菊地黄汤以滋水涵木；肝气有余，气火上灼肺金，木火刑金者，黛蛤散以佐金平木；心肾不交，治以交通心肾；心火下移小肠，以导赤散清心火而利小便，使火热之邪从小便而解。

二、临床经验

1、强调“气为人体一切阴质之帅”

尹老认为百病皆生于气，故其方药首重辛散通达以理气分，药用麻黄、桂枝、荆芥、防风、紫苏、桔梗、细辛、生姜之类；次重苦温以行气开结，药用枳实、厚朴、橘皮、杏仁、木香、沉香之辈。务使气行畅达，使邪随气行，循孔窍而排泄于外。例如：气虚胀满者，用益气则塞（胀满）开；气虚九窍腠理漏泄者，用补气以复固守。至于益气用药之法首重甘温，如党参、黄芪、白术、山药、枸杞、甘草、大枣等；次重温阳，如附子、干姜、肉桂、补骨脂等。并须配伍补肾填精药如：熟地、白芍、萸肉、阿胶、龟板胶等，或合收涩药如：五味、益智、乌梅、牡蛎等，随宜选用。必使气能得益则阴不外泄，阴能内守则气有化源。前人谓：“百病皆由痰作祟”，尹老则云：“有形总缘气生痰”，指出治疗有形之病、莫忘无形之气。

2、坚持“分而不离”

脏藏精气、行气于腑，腑才能传化物。腑传化物、输精于脏，脏才能有精气所藏。发病时脏虚可致腑实，如肾虚可致二便闭结，用济川煎、肾气丸补脏以通腑。肺虚肃降无力、或肺气郁闭而致二便不通者，补肺或开宣肺气以通利。腑实不能传化水谷、输精于脏，可致脏虚，通腑泻下、消积导滞则可补脏矣！心血瘀阻可致肺气壅滞，肺气壅滞、或肺气虚运血无力可致心血瘀阻，血府逐瘀汤、六君子汤等随证选用。心血虚不能养脾可致脾气虚，脾气虚生血不足可致心血虚，以归脾汤心脾双补。脾气虚土不生金可致肺气虚，四君子汤、参苓白术散培土以生金。脾土虚而肝木来乘，逍遥散以扶土抑木。肝气犯胃者，柴胡舒肝散以疏肝和胃。久病肺阴虚必致肾阴不足，肾阴不足不能上济于肺则肺阴虚，以百合固金汤金水相生。脾土虚不能制约肾水而肾水泛滥者，以实脾饮培土制水。肾水泛滥而上凌心肺者，真武汤合五苓散以气化渗利。脾阳虚而致肾阳不足、或肾阳不足，不能温暖脾阳者，附子理中汤、四神丸、真人养脏汤以温补脾肾。肾阴虚水不涵木而致肝阴不足、肝阳上亢者，杞菊地黄汤以滋水涵木。肝气有余、气火上灼肺金，木火刑金者，黛蛤散以佐金平木。心火下移小肠，以导赤散清心火而利小便。气能生血，气虚可致血虚，当归补血汤重用黄芪补气以生血。气能运血，脾气虚而运血无力者，可致血行不畅，四君子汤益气以行血。气滞于肝而碍血行者，又当柴胡疏肝散行气以活血。气虚血失固摄而致出血者，参、芪、术、草等益气以止血。血能化气，血虚可致气虚，四物汤养血益气。血能载气，大出血可致气随血脱，独参汤益气固脱。尹老经常强调：“分”是言其不可混为一谈的个性、特殊性； “不离”是言其不可截然分开的完整性、统一性。

3、临证经验撷粹

（1）肝硬变：早期肝硬变：证见纳差、腹胀，厌油腻食物，乏力及肝区不适等。体征可见脾肿大，肝功能检查轻度异常等。尹老治疗早期肝硬变主要以软坚、活血化瘀、理气为法。处方：柴胡10g、赤芍10 g、枳壳10g、鳖甲（先煎）20g、 土鳖虫10 g、丹参10g、琥珀6g、穿山甲6g 、泽兰20 g、郁金10 g、佛手10g、 厚朴10g、青、陈皮各10g、牡蛎20g、海藻20 g、昆布20g。水煎服，一日1剂，分早、晚2次服，若体弱者作3次服。无临床症状者，可改汤为散，每服6 g，日服2次；晚期肝硬变：以活血化瘀、软坚、利水为法。可在早期肝硬变（以下简称基本方）的基础上随病情变化而加减化裁。腹水较多者，以胃苓汤合车前子为主加减变化。药用：苍术10 g、 厚朴10 g、陈皮10 g、茯苓15～20 g、泽泻15～20g、 猪苓15～20g、车前子（包煎）30g、炙甘6g。若腹水、下肢肿偏气虚下陷者，去苍术，加白术20 g；若腹水而见静脉屈曲怒张者，加桃仁10 g、丹参10 g、琥珀6g（冲服）、土鳖虫10～15g；如腹水已去、正气必伤，宜补脾肾以善后，用六君子汤、参苓白术散、六味地黄汤之类。出血者（吐血、衄血、便血），基本方中加侧柏炭20 g、藕节炭20g 、茜草炭15g。大便秘结者，加生大黄6～10g，若因食欲不振而便秘者，加鸡内金10g、谷、麦芽各10 g。气虚者，基本方中加黄芪20～30g，不论早期或晚期肝硬变均可加黄芪以固其本。黄疸者，基本方中加茵陈10～15g。不论早、晚期肝硬变，都可以用基本方加服蛤蟆粉，每次3～6g，每日2次。蛤蟆粉制法：取新鲜蛤蟆一只剖腹去内脏，装入砂仁七粒以线绳扎住，外裹红泥约一指厚置炭火中烤熟，去泥、研末即可。案例：胥某，女，45岁。一年前被确诊为晚期肝硬变。诊见：面色青而暗滞，形体消瘦，腹大如鼓，腹部可见蟹爪纹路，白睛暗黄，两胁脘腹胀满，下肢浮肿，按之凹陷不起，纳差食少，大便二、三日一行，量少而干结难解，小便极少，曾吐血两次、约400mL，舌紫暗，脉弦细。尹老按水湿痰瘀阻滞治之，以胃苓汤化裁：苍术10 g、厚朴10g、青皮10g、陈皮10g、茯苓20g、车前子（包煎）30g、猪苓15g、泽泻15g、茵陈10g、郁金15g、三棱10g、 莪术10g、 琥珀6g（冲服）、海藻20g、 昆布20g 、藕节炭20g、侧柏炭20g、 鸡内金10g（研粉冲服）、炒麦芽10g。水煎日服1剂，分3次服。另服蛤蟆粉每次5g，日服2次。服药5剂后小便增多，两胁脘腹胀满大减，两下肢水肿消退，白晴黄染减轻，纳食少增，舌脉等亦如初诊。效不更方，再进原方10剂，蛤蟆粉亦如法服用。三诊：腹水及下肢水肿消除，腹部蟹爪纹路略显，纳食、二便基本正常，面色微显明润，舌暗红、苔薄白，脉弦细。予基本方以疏肝理气、活血化瘀、软坚散结施治。处方：鳖甲（先煎）20g 、穿山甲（研末冲服）6g、土鳖虫10g、琥珀6g、 桃仁10g、郁金15 g、鸡内金10g（研粉冲服）、青、陈皮各10g、丹参15g、三棱10g、莪术 10g、海藻 30g、昆布20g、车前子（包煎）10g。 10剂，水煎服，一日1剂，分3次服下，蛤蟆粉照常服用。20剂后改汤为散、加蛤蟆粉同服。服药半年后一切恢复正常，复查肝功能恢复正常。                 

  （2）关节病：尹老对于各种原因所致的关节疼痛、变形、曲伸不利、关节内有渗液及水肿等，治疗方法是将药物加工成碎屑．炒热后喷上醋或酒（白酒），再炒、再喷，至醋、酒完全渗入药中而不外滴为度，装入布袋外敷患处。若外裹塑料布则更利保温，使药力借醋、酒之热气内渗而不外散。每剂药可用4～5次．每次可反复加热更换2～3次。案例一：张某，男，28岁。症见：关节肿大、皮色未变，指压则波动感极为明显，疼痛以至屈伸不利．行动则疼痛加剧。治以化痰渗湿、祛风活血。处方：干姜10g、白芥子15g、薏苡仁30g、茯苓30g、桂枝10g、羌活10g、乳香15g、没药10g、归尾 10g、苍术10g、白藓皮10g、威灵仙10g、桑枝20g、甘草10g。5剂，每剂药共为碎屑，用旧布量病灶大小缝成长方形布袋，先将药屑小火炒致温，喷醋令潮湿，大火炒至热后装入布袋，平摊敷关节上，外裹塑料。俟冷、再加醋炒，如此反复行之。1剂可连用5至6次，再用第2剂，方法同前。连用八剂肿消痛止，关节活动灵活自如，告愈。案例二：陈某，女，50岁。患者肩前至外侧疼痛，上肢难以抬举后伸，夜间疼痛尤甚，尹老诊为凝肩风证。治以舒筋活络，活血止痛。处方：羌活10g、桂枝10g、防风10g、南星10g、白芷10g、白芥子10g、千年健10g、桑枝20g、威灵仙10g、当归10g、白芍10g、乳香10g、没药10g、海风藤15g、络石藤15g、甘松15g、甘草10g。5剂，每用一剂打为碎屑，醋拌炒令热装入布袋，平摊外敷患处。俟冷、再加醋炒，反复炒敷5剂，痛止而愈。

（3）习惯性流产：尹老用保产无忧方治疗习惯性流产，以保胎元。方药组成：姜制厚朴、醋制艾叶各7分， 酒洗当归、川芎各1钱5分，生芪、荆芥穗各8分， 川贝母、菟丝子各1钱 ，羌活、生草各5分， 枳壳6分 、白芍2钱、生姜3片。 尹老依之稍稍加大用量，或加入紫苏、砂仁、黄芩煎服，从确定已受孕之月起每月服3剂。

三、病案举例

病案一  张某，女，20岁，学生。主诉：半年来经常身发热，测体温轻则38℃上下、重则达40℃以上，伴乏力、气短、时感头晕，纳食尚可，二便无异。诊：舌淡红、苔薄白，脉虚数。予补中益气汤合桂枝汤加减：黄芪20g、党参10 g、白术10 g、当归10g、陈皮10g、升麻6g、柴胡6 g、 桂枝10g、白芍10g、生姜6g、大枣4枚、 炙甘草6g。水煎服，一日1剂，连服10余剂告愈。

病案二  刘某，男，36岁，干部。发病前一天夜晚与朋友饮用大量啤酒，嗣后即身发高烧，头痛身困，不欲饮水，体温39℃，舌淡红、苔白滑，脉浮数。予桂枝人参汤加减：桂枝15 g、党参10 g、白术10 g、干姜10g、炙甘草6 g。水煎服一剂未尽，即热退、脉静、身凉而愈。

病案三  王某，男，13岁，学生。两天前与同学聚餐、进食过量，脘腹饱胀不舒，继而周身发热，测体温39℃左右，舌淡红、苔白腻，脉滑。予藿香正气散加味：藿香10g（后下）、大腹皮10g、白术10g、厚朴10g、紫苏10 g、茯苓10 g、陈皮10g、桔梗6g、豆豉10 g、连翘10g、神曲10g、甘草6 g。水煎服，一剂而愈。

按  以上三例发热病案从外表看均为发热，若见热徒治其热，施以清凉泄热，则正好违反了“治其旺气，是以反也”这一训戒。案一是由于中气不足、肝脾不升，清阳下陷、郁而发热。故治以补中益气，升阳举陷。方以参、芪、术、草益气，佐以升、柴升举，使下陷内郁之阳气上升外达而散，其热自解；案二系隆冬暴饮寒凉，胃阳被伤而热郁于表所致，故用桂枝人参汤以理中汤温暖胃阳。桂枝温通解肌，使胃阳复而表郁得解。本为发热证、反以姜、桂辛热之品治之而热除，此热因热用之施；案三为暴食食阻于胃而发热，治以藿香正气散化湿行气透发，加豆豉以发胃中陈腐之气、连翘透散结滞、神曲消食升发，共助通里达外之功则热自息矣！

所述三例发热，其表现在整体、病因在局部，均在中焦。三者同中有异，一为气虚、二为内寒、三为食阻之过。大凡内有痰食气湿阻滞而外见发热之证者，当以治里为重。

【论文摘要】

中药药效物质基础研究的系统方法学——中医方证代谢组学

 

【摘要】中药药效物质基础是指中药中含有的能够表达药物临床疗效的化学成分总称。而中医临床使用的是方剂,中药饮片是原料,方剂才是药物。同一中药在不同配伍环境下在体内表达不同的体内直接作用物质,从而实现药效的配伍取向。所以中药药效物质基础研究应该从方剂入手,而评价方剂的临床药效是发现药效物质基础的前提。在临床上,方剂对应的是证候或病,中医证候/病的客观正确诊断,阐释证候/病的生物学本质,发现证候/病的生物标记物,建立临床疗效的生物评价体系是评价方剂临床疗效进而发现中药药效物质基础的基本前提。基于中药复方给药形式的特殊性及方证对应疗效的专属性,笔者的团队以证候为起点,从方剂入手,建立了系统的关联“证候诊断-方剂效应评价-体内直接作用物质分析”的方法学——中医方证代谢组学(Chinmedomics),将中药血清药物化学和代谢组学有机结合,在解决证候生物标记物的基础上,建立方剂药效生物评价体系,发现并确定中药药效物质基础,进而解决与药效物质基础相关的中药有效性及安全性等质量问题,以及基于临床有效性的中药创新药物发现问题。

 

中药配伍禁忌理论探索研究

 

【摘要】中药配伍禁忌,涉及临床用药安全性问题,受到社会广泛关注。随着“十八反”为代表的配伍禁忌研究逐渐深入,对中药配伍禁忌理论的内涵认识达到一个新的水平。从中药配伍禁忌理论概念渊源、药物关系、禁忌的危害形式、规避原则方法,以及近年来对具体相反药物毒效机制的揭示,探讨了中药配伍禁忌理论创新发展。中药配伍禁忌在结构上表述为以七情为基础、两药相对的、具有经验特点的禁忌形式;合药配伍犯禁可能导致人体伤害,尤其是表现出“潜害”和干扰药物功效发挥而“不能治病”的特点;规避反药合用以及以病证-药物功效两相经权是趋利避害的基本方法。近年研究揭示了反药禁忌的5个特点:增毒、致毒、降效、减效是相反禁忌关系的4种主要表现形式,物质变化可以反映相反增毒致毒的本质,蓄积中毒及机体代谢改变是“潜害”产生的基础,主要功效的相反拮抗以及正性与负性同时并存的功效关系是配伍禁忌有别于一般药物禁忌的关键。相反配伍的内涵揭示为中药配伍禁忌理论创新发挥了重要作用。