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脓毒血症的诊治

发布时间：2021/03/09 点击数：次字体：小大

脓毒症的诊断标准

1．感染指标

　确诊或高度疑似的感染，具备下列临床特征：

　　（1）发热（深部体温＞38.3℃）或低体温（深部体温＜36.0℃）。

　　（2）心率＞90次/分或＞不同年龄正常心率的二个标准差。

　　（3）气促，呼吸频率＞30次/分。

2．炎症反应的生化学指标

　　（1）白细胞增多（白细胞计数＞12×109／L）或白细胞减少（白细胞计数＜4×109／L），白细胞计数正常但不成熟＞10%，淋巴细胞计数减少；

　　（2）C反应蛋白（CRP）＞正常2个标准差；

　　（3）前降钙素＞正常2个标准差；

　　（4）血浆内毒素＞正常2个标准差；

　　（5）血糖＞7.7 mmol/L或110 mg/dl（无糖尿病史）；

3．器官功能障碍指标

　　（1）低血压状态（收缩压＜90 mmHg，平均动脉压＜70 mmHg，或成人收缩压下降值＞40 mmHg）；心排指数＜3.5 L/min/m2，或皮肤苍白试验阳性。

　　（2）低氧血症（氧合指数PaO2/FiO2＜300）；或血清乳酸血＞3 mmol/L。

　　（3）急性少尿（尿量＜0.5 ml/kg/h持续2个小时以上），明显水肿或液体正平衡＞20 ml/Kg超过24小时；

　　（4）血肌酐增加≥0.5 mg/dl。

　　（5）高胆红素血症（总胆红质＞4 mg/L，或70 μmol/L）。

　　（6）血小板减少(＜100×109/L)；或凝血异常（APTT＞60 s或INR＞1.5）。

　　（7）腹胀（肠鸣音减少）持续时间＞24小时。

　　（8）意识状态为格拉斯哥评分＜14分。

符合1中的两项以上和2中的一项以上指标即可诊断为脓毒症；在以上的基础上出现3中的任何一项以上指标者诊断为严重脓毒症；出现3中的任何两项以上指标者诊断为多器官功能障碍综合征。

　三、中西医结合防治策略

　　（一）早期诊断，早期截断疗法（预防MODS与脓毒性休克的发生）

　①抗感染：

　　在细菌培养及药敏实验结果出来之前，依据医院药敏试验敏感性的经验与医生的临床经验降阶梯使用抗生素，选择一种或两种抗生素进行抗感染治疗。

②拮抗内毒素、炎性介质：

血必净注射液50～100 ml加入250 ml液体静脉滴注，2～3次/日。

③抑制毛细血管微栓形成：

低分子肝素钠60-100 U/kg，皮下注射，1次/12 h；或低分子肝素钙5000 U，皮下注射，1次/12h。

④中医辨证论治：根据中医辨证分型，选择相应方剂治疗。

　　（二）脓毒性休克的“序贯”与“集束化”治疗

　　“序贯”治疗是采取液体复苏、提高RBC比容（HCT）和应用多巴胺或多巴酚丁胺相继治疗的方案。在复苏最初6h内，如CVP已达8～12 mmHg后，但混合静脉氧饱和度（SvO2）仍未达到70%，则需输注红细胞悬液使HCT＞30%；如平均动脉压（MAP）未达≥65 mmHg应用多巴胺或多巴酚丁胺（最大剂量20 μg•kg-1•min-1）；“集束化”治疗是指将指南中的重要治疗措施组合在一起。早期集束化治疗更强调时间紧迫性，包括：①尽可能在1～2 h内放置中静脉导管，CVP和中心静脉血氧饱和度（ScvO2）监测；②早期血清乳酸水平测定；③抗生素使用前留取病原学标本；④在1h内开始广谱抗生素治疗；⑤如果有低血压或血乳酸＞4 mmol/L，即予液体复苏(20 ml/kg)，6 h内达到上述目标。

　　1．晶体液复苏

2．血管活性药

3．小剂量皮质激素

4．胶体液复苏

5．山莨菪碱

6．益气活血中药

7．碳酸氢钠

8．控制血糖

　　(三) MODS治疗原则：合理治疗，避免治疗不足和治疗过度

1、针对原发病的治疗

　　2、调整内环境稳定

　　 A．药物、血液制品、生物制品