血液净化中心

内瘘为什么会堵？揉一揉又真的有效吗？

想要知道如何预防通路血栓形成，我们就必须先了解导致血栓形成的原因。

绝大多数的通路血栓都继发于通路狭窄。

我们说内瘘建立后避免压着内瘘侧肢体睡觉，就是怕压住了内瘘的回流静脉，导致血流不畅血栓形成。而除了这种外力压迫引起的狭窄外，还有一种更常见的狭窄，发生在内瘘的血管腔内部。

自体动静脉内瘘 和人工血管动静脉内瘘是目前上肢血透通路构建的主要方式，但无论是哪种方式，其实都是我们人为地将的动、静脉相连，使得动脉血直接流入静脉，从而满足血液透析所需要的血流量。

正常状况下，静脉血就像是是潺潺的小溪，动脉血则是奔涌的江河，动静脉内瘘建立后，大量“江河水”涌入原本平静的“小溪”，势必会给静脉血管壁带来巨大的冲击，在这种情况下，静脉也要加固“堤坝”，因此血管壁会增厚，来适应这一变化。

但在某些位置，血管壁变得过厚，便形成了通路狭窄。

狭窄的发生致使血流通行受阻，血流瘀滞或产生旋涡样的血流，造成血小板的聚集粘附和凝血因子的异常激活，当达到凝血所需条件时就会有血栓形成。

在有狭窄的情况下，如果患者出现低血压或者血容量不足时，更容易发生血栓。腹泻、夏季大量出汗，而患者严格控制水分摄入，也会导致血容量不足，导致血栓形成。

01

内瘘堵了揉一揉，有用吗？

   揉一揉也叫手法按摩。它的原理是通过外力把血栓机械性地揉碎，揉碎后的小血栓随血流冲走，从而使内瘘恢复通畅。正因此，揉一揉能对付的血栓，是新鲜形成的，总体量较小的血栓。对于体量较大，或者存在陈旧性血栓混合性病变的，揉一揉可能效果并不好，甚至对部分患者，除了增加患者在手法按摩治疗时的痛苦外，就没什么用了。而且揉一揉是不能解决狭窄这个导致血栓的“罪魁祸首”，狭窄不解除，这次揉通了，内瘘可能反复发生血栓。

如果仅是效果不好、会反复复发还是其次，更重要的是，手法按摩还可能引起严重的并发症。如果揉碎的血栓经过吻合口被挤进动脉，可能被血流冲进远端动脉血管，造成远端动脉栓塞，引起远端缺血，严重时可能导致手指坏死。

02

内瘘堵了该怎么办？  

   内瘘血栓形成后除了手法按摩外，还可以药物溶栓、腔内介入或开放手术治疗。

单纯的药物溶栓，是针对血栓形成6小时以内的新鲜血栓，治疗时机不宜超过24小时。药物治疗所需时间长，而且部分血栓形成是新旧陈杂的混合血栓，因此溶栓效果可能并不一定令人满意。此外，同手法按摩一样，药物溶栓不能根本上解决狭窄，所以一般只作为联合治疗的辅助手段。如果内瘘发生急性血栓形成，目前首选是腔内介入治疗。对于血栓体量大，或者存在较大量陈旧性血栓时，需要联合开放手术将血栓取出。血管腔内介入手术是通过微创的方式开通堵塞的血管，可以同时完成血栓清除和狭窄病变的球囊扩张，创伤小、恢复快、不影响透析，并且最大程度保护血管资源。

   特别需要提示的是，内瘘特别是自体动静脉内瘘堵塞后，手术应该尽快进行。一般在血栓形成后早期（72小时内）进行血栓清除术成功率更高，并且可以提高通路的长期通畅率。自体动静脉内瘘血栓形成时间过长，会导致血栓逐渐机化陈旧，血栓与血管壁发生炎性反应引起粘连，难以完全清除，甚至无法再次开通，严重影响治疗效果。

    人工血管因为不会发生炎性粘连，可以等待更长时间。但早期开通可以不影响患者透析安排，避免因无法透析或者插管透析引起的其他并发症。