血液净化中心

无肝素透析预防凝血的临床护理进展

血液透析中常使用肝素进行抗凝，对于有出血风险的患者，无疑会增加出血的风险，所以无肝素透析应该是比较正确的选择。但无肝素透析如使用不当常出现体外循环凝血，不仅影响透析效果，也会造成不必要的失血，甚至引起医疗纠纷。如何做到既充分透析，又有效预防体外循环的凝血是血透护理操作过程中急待解决的问题。现把相关的研究建议综述如下。
1． 透析器的选择
人体血液系统与透析膜材料间相互作用是血栓形成的中心环节。选用生物相容性较好的透析器，如聚丙烯腈膜和聚砜膜透析器，可减轻对凝血因子及血小板的激活，降低体外循环凝血的发生率。
Kim等人长达7年的临床研究表明，使用结合肝素的血仿膜进行无肝素透析也是一种安全有效的选择，但不能完全避免凝血事件的发生，在透析过程中，尤其是透析快结束时需要仔细观察体外循环有无凝血发生。血仿膜透析器是一种改良型合成纤维素膜，膜材料中含有带正电荷的二乙氨基乙基簇，可吸附带负电荷的肝素。主要以离子键方式吸附、结合肝素，吸附剩余的肝素经冲洗后不进入病人体内，当血液流经透析器时产生凝结干扰作用，而被吸附的肝素不进入病人体内，因而不影响体内的凝血系统。国内有研究利用肝素盐水浸泡过的金宝14L聚砜膜透析器进行112次无肝素透析，结果发现透析后透析器凝血状况均低于Ⅱ级。 也有研究探讨了高通量透析器在无肝素透析中的优劣性，结果发现在401例次无肝素透析中，高通量透析器凝血的发生率明显低于低通量透析器。
除了透析器的选择之外，选择低分子肝素涂层的新型体外循环管路也能够减少体外循环凝血的发生率。
2． 透析器的预冲
2.1. 肝素盐水浓度的选择 目前各家透析中心使用的肝素盐水浓度多在10％～40％,一般认为浓度越高透析膜吸附肝素就越充分，局部抗凝效果也越好。
2.2. 肝素溶媒的选择 肝素溶媒有生理盐水及5％葡萄糖注射液两种，临床上使用较多的是生理盐水。有研究报道使用5％葡萄糖液作为肝素的溶媒更有利于降低透析器的凝血 。
2.3. 预冲方法 方法1：先用10%-40%肝素盐水500ml冲洗排净透析器及管路的空气，余液以泵速20-100ml／min密闭循环20～30分钟，使肝素充分吸附于透析器，再用生理盐水500ml冲洗血路管和透析器再引血上机；方法2：用10%-40%的肝素盐水500～1000ml以泵速100ml／min 排净空气后，设置超滤率1000ml／h，调泵速200～300ml／min 行闭式循环30分钟，随后用生理盐水500ml冲洗吸附剩余的肝素；方法3：透析机温度调至39℃，将生理盐水以100 ml／min 的血流量排尽透析器和管路的空气，然后从肝素小管注入100mg肝素，以80～100 ml／min的流速闭路循环10分钟，再静置20分钟，再用生理盐水500ml冲洗透析器和血管通路排除吸附剩余的肝素，再调机温至37℃以内。
以上3种冲洗方法是各家医院最常采用的方法，对患者的凝血功能均无影响。 有研究用方法3分别和方法1和方法2进行了比较，结果发现方法3可使空心纤维最大程度地膨胀，增加对肝素盐水的吸附性，从而具有更好的抗凝效果。选用该方法时一定要注意的是透析前需双人核对，保证透析时的温度降到37℃以内，防止温度过高导致溶血发生。此外也有研究提出，肝素与透析膜的接触吸附时间不应少于30min，延长肝素盐水的浸泡时间能大大延缓体外循环血液凝固的时间，减少凝血的发生率，也是预防无肝素透析体外循环凝血的有效方法。
3． 血流量控制
高血流量是无肝素透析成败的关键，以患者心脏可耐受为前提，尽可能的增加血流量。有研究发现将血流量控制在250～300ml/min，能有效降低凝血的发生。血流速度越低则越容易发生凝血，当血流量降低至100mI/min以下时，血液在管路和透析器凝固将很难避免。流速较慢时血液的抽吸可加重血细胞及血小板的挤压和破坏，同时也会使空气吸入血液回路中，增加气液接触并增加凝血的风险。因此保证血流量、防止空气进入、避免出现抽吸现象都是防止管路和透析器凝血的必要措施。
4． 透析期间的冲洗方法
无肝素透析期间是否需要定时用生理盐水冲洗管路目前存在一定的争议，有研究认为如果透析时间在3小时以内可以不冲洗，也有研究认为如果采用改良式吸附法进行无肝素血液透析就不需要定期冲洗了。方法有多种，如但从保证透析的安全和高效方面出发，大多数透析中心还是建议透析期间定时冲洗管路，目前常用的方法主要有间歇冲洗法、持续稀释冲洗法和双重静脉壶冲洗法，到底该如何选择呢？
4.1． 间歇盐水冲洗法 透析过程中定时冲洗生理盐水100～200 ml，间隔时间15分钟～60分钟不等，冲洗时停超滤，同时对透析器进行不断地搓动，使红细胞运动速度加快，同时观察透析器及管路的凝血情况。冲洗完成后，立即关闭侧管，开放循环，维持透析并开启超滤，去除因冲洗透析器进入体内的生理盐水。该法的优点：应用生理盐水间断冲洗透析器及管路，可以达到稀释血液，降低血液粘稠度，减少管腔内壁沉淀物的作用，使血液有形成分不易附着形成血栓。缺点：过于频繁的冲水可使超滤量明显增加，也可能导致透析器及管路凝血加重。同时由于间歇冲洗法需定时开放侧管盐水冲洗，且次数频繁，会增加操作者的工作量。
4.2． 持续稀释冲洗法 在透析时从泵前补液管持续均匀地滴注生理盐水300～400ml／h，中途不关闭血路，不另冲盐水，输入盐水量预先在超滤总量中设定。该法的优点：与间歇冲洗法相比，持续冲洗法操作简单方便，大大减少了护理人员的工作量。缺点：超率量明显增加，对原有心血管疾病及水负荷过重的透析患者易加重心脏负荷。
4.3．双重静脉壶冲洗法 每30min泵前生理盐水200ml冲洗血液管路及透析器１次，另外用50ml无菌注射器抽取生理盐水50ml，排尽空气后连接于静脉壶加药侧管上备用。生理盐水冲洗操作结束恢复血流时，维持血泵速为100ml/min，充分利用生理盐水从泵前管路到静脉壶这段时间（约1min），用事先准备好的注射器缓慢匀速注入生理盐水50ml，速度以静脉压维持在原有正常范围内为宜，同时观察透析器及动脉壶、静脉壶凝血情况。与间歇冲洗法相比，双重静脉壶冲洗法可有效减轻静脉壶滤网凝血情况，延长无肝素透析治疗时间。缺点是快速或高压推入盐水时可引起透析机空气报警，静脉压报警等。
5． 回血方法
透析结束时传统单向回血法和双向回血法（密闭式回血法）是目前临床上最常用的回血方法，但在无肝素透析时已显现其局限性。有研究认为无肝素透析时，停泵时间与透析器凝血严重程度密切相关，单向法和双向法在操作上均存在一定缺陷，双向法比单向法凝血程度更严重。当透析器凝血呈0级或1级时，可以考虑应用密闭式回血法，而2级凝血时应采用连续回血不停泵法将透析器和透析管道中的血液驱回患者体内，避免体外循环2～3 分钟的间断,可有效降低体外循环凝血程度。
6． 病患护理
6.1．了解患者病情及心理 重点了解患者体重增长情况、血压、出血部位及出血量、贫血程度、心功能情况、神志是否清楚等，以便于治疗过程中采取有效预防措施进行护理。无肝素透析患者绝大多数为高危出血患者，容易产生恐惧、紧张情绪。针对这些心理特点，透析前护士应用亲切的语言及和蔼的态度了解病情、安慰患者，用熟练准确的技术为患者治疗，讲解无肝素透析的方法、优点和效果，使其从心理上获得安全感、亲切感、信任感，消除恐惧，积极配合透析治疗。
6.2． 体外循环管路及机器报警的护理 透析治疗中为了预防凝血的发生，护士应仔细观察血路是否通畅，包括血管通路与患者是否保持合适体位，透析血流量是否低于200ml/min，必要时对患者肢体进行适当的约束固定，避免屈髋、屈膝、扭颈、不自主地拉扯血路管，造成导管折叠、贴血管壁甚至脱落。还要注意血路管及透析器血液情况是否分层、血液颜色是否变深、滤器纤维有无黑色线条、透析器动脉端是否出现血凝块、跨膜压和静脉压是否进行性升高等。疑有凝血时应立即使用生理盐水冲洗透析器。若滤器凝血在2级以上时应及时更换血路管及/或透析器(注：透析管路及透析器凝血程度分级标准：0级为无凝血或透析器仅数条纤维凝血；1级为透析器数状凝血或动静脉壶有轻微凝血；2级为透析器半数纤维凝血或动静脉壶壁有凝血块；3级为透析器或管路完全堵塞，需要更换透析器及管路或提前下机)。