关节骨二科

肩关节疾病的关节镜治疗 

肩关节疼痛在各种年龄段的各种人群中都很常见，人们往往笼统的把肩痛当作是“肩周炎”，而实际上是由于肩峰撞击症、肩关节不稳、肩袖撕裂等病患造成。因此在治疗上要对各种“肩痛”的病因、病理机制充分的了解，才能做到“有的放矢。”

冻结肩

俗称的“肩周炎”在医学上称为冻结肩。其在临床发病率并不高，占肩痛的10-15%。冻结肩是一种病因不明的自限性疾病，好发于40~50岁。其病因至今不甚明了，有研究表明它与自身免疫病以及感染有关，糖尿病病史也是高危因素。它的病理特征是肩关节内严重的关节囊组织粘连。其症状是无诱因的进行性肩关节活动受限，尤以外旋受限为著，同时伴有肩关节疼痛，严重者可影响睡眠。发病后3-6个月时疼痛和活动受限的程度达到峰值，之后症状逐步缓解，若不经治疗大多数患者的症状在发病后1 年左右完全缓解，但可能残存有不同程度的肩关节功能障碍。有时一侧肩关节发病后，相隔一段时间后另一侧也可能发作。冻结肩的诊断是一种排除诊断，即需要排除一切可能导致肩关节疼痛、活动受限的疾病，如肩袖损伤、创伤后粘连、肩关节骨性关节炎等，之后才能作出断。厦门大学附属福州第二医院骨科李坚

由于冻结肩具有自限性的特点，大多数不需手术治疗，但必须在医生的指导下进行严格、积极的功能锻炼，其目的是在肩关节活动受限期间尽量保持一定的肩关节活动度，这样在关节粘连自行恢复后仍能维持正常的肩关节活动。对于少部分不能自行缓解的患者需要进行手术治疗。近年来随着关节镜手术的发展，我们可以在关节镜下进行关节囊的松解，并辅以麻醉下推拿松解，可获得满意的疗效。

肩峰撞击综合症

肩峰撞击综合症是肩痛最常见的原因，占肩痛的第一位。当病理状态下肩峰下间隙狭窄，上臂上举后肩袖受到肩峰的压迫造成结构间发生撞击，导致其中的滑囊、冈上肌腱损伤出现的症状，疼痛可能是由于滑囊或肩袖本身的肌腱炎引起，也可能是由部分的肩袖撕裂造成。主要表现为肩部疼痛，夜间疼痛，痛醒，影响睡眠；难以指出明确的疼痛部位；手臂举过头困难。 
   诊断肩峰撞击，依靠症状和体征。病人需拍片。冈上肌出口位有时可以看到在肩峰前缘有小的骨刺。核磁共振可以发现有积液或滑囊炎或肩袖的部分撕裂。肩袖钙化往往合并肩峰撞击及肩袖损伤。对肩峰撞击症与肩袖损伤的治疗应根据患者的具体病情来制订治疗方案。若患者无急性发病特点且病史较短，X线片与核磁检查无巨大的肩峰下骨刺或肩袖撕裂征象，可首先考虑保守治疗，包括肩峰下封闭注射及理疗。如果保守治疗无效或患者短期内肩关节疼痛、力弱突然进展，影像学检查存在明确肌腱撕裂证据，则建议手术治疗。目前主要采取肩关节镜下手术的方式进行治疗，术中进行肩峰下减压和前部肩峰成形术。在治疗肩峰撞击的同时还可以治疗一些伴随的疾病，如：肩锁关节炎，肱二头肌肌腱炎或部分肩袖撕裂。
   肩关节镜手术创伤小，其术中和术后合并症的发生率很低。在关节镜手术过程中，需要作2－3个穿刺孔。每个孔5mm左右，利用光纤的摄像系统通过这些小孔来检查肩关节，并可以用一些精细的小器械来进行肩关节内的手术操作，达到治疗的目的。
  肩袖损伤

肩袖撕裂是成年人肩痛和活动障碍的常见原因。肩袖由四块肌肉和它们的附属肌腱构成。它们形成肩袖包绕肱骨头。这四块肌肉是岗上肌，岗下肌，肩胛下肌和小圆肌，它们起于肩胛骨，共同形成一个腱性单位，然后止于肱骨大结节或小结节。肩袖起着上举和旋转上臂并使肱骨头稳定于肩关节内。大多数撕裂发生在岗上肌，但其他肌肉也有累及。肩袖撕裂症状可以是急性发作，也可以是渐进性发作。急性疼痛通常发生于急性创伤后，如上举运动或跌倒（如牵拉、摔跤、撞击）。渐进性的损伤更常见，它可由反复的过头运动或肌腱的磨损或退化造成，病人会感到疼痛从肩部一直放射到臂部。开始疼痛比较轻微只有在上举运动时产生。随着时间的推移病人会出现休息痛，或持续的肩关节疼痛，特别是举过头动作时疼痛加剧、无力；肩关节活动时可以听到关节内有响声；关节活动度可以受限；夜间痛，特别是不能向患侧侧睡；可因某原因而加重或诱发；其他的症状包括肩关节僵硬和活动受限。病人会有梳头和背后系扣困难。在损伤后出现的撕裂，会有一个突然发生的疼痛，和肩部急性的无力。对于肩袖撕裂诊断主要依靠病人症状，体征，X线，和MRI。对于肩袖撕裂治疗可以通过关节镜微创技术达到早期修复，减轻病痛，有效预防日后出现退行性肩袖损伤的发生。

复发性肩关节脱位

随着国人的生活质量不断提高，参加运动锻炼已成为日常生活中不可获缺的组成部分。肩关节脱位是一种常见的损伤，以年轻人多见，并且复发脱位的发病率较高。复发性肩关节脱位常见于外伤后或篮球、足球、摔跤等接触性体育项目。
   肩关节是人体中较为独特的一个关节，也是全身各关节中活动度最大的一个关节。与其他关节不同，肩关节的稳定性很大程度上是依赖于肩关节周围肌肉和韧带等软组织的张力平衡来维持的。复发性肩关节脱位可严重影响肩关节的功能，由于脱位造成了肩关节关节囊、韧带的撕裂，肩关节的稳定性遭到破坏，在特定的体位情况下即出现反复的脱位，不仅防碍进行体育活动，也影响到日常生活。

根据临床经验，对于年轻患者，采用保守治疗方法治疗复发性肩关节脱位的效果较差，因此通常需要采取手术方法重建撕裂的关节囊、韧带组织以修复肩关节的稳定结构。

近年来随着关节镜技术和器械的不断发展，通过关节镜技术应用缝合锚钉治疗复发性肩关节脱位已可以得到非常满意的治疗效果。肩关节镜下手术具有创伤小、患者痛苦少以及功能恢复快等优点，以往需切开8-10公分切口的手术通过关节镜下手术仅需2-3个不足1公分的小切口即可解决。

  （李玉吉）

 肩关节疾病的常规康复措施

一、训练方法

  耸肩            爬墙胸肌牵拉          肩胛骨活动度训练胸肌牵拉

二、措施

肩袖损伤修补术后的早期康复

康复训练原则：无痛、冰敷、动作缓慢

0－4周：

• 病人持续戴吊带或外展垫4-6周，训练、洗澡和穿衣时可以脱下

• 只能作支具或枕垫上方的被动和助力活动度练习

C、练习：

1、握拳、绷紧上臂肌肉，持续3—5秒

2、肩胛稳定性练习------耸肩、挺胸、绕肩

3、肩关节仰卧位的被动活动度练习------前屈、外旋

D、注意事项：绝对禁止主动抬起上肢

5－6周

• 病人根据情况戴吊带或外展垫，训练、洗澡和穿衣时可以脱下

B、从仰卧位到站立位的助力活动度练习（开始内旋、内收、外展）

C、肩胛稳定性练习（肩胛回收）------挺胸

D、耸肩、握拳、绷紧上臂肌肉

冰敷：

1周内：每隔2-3小时一次；根据肿胀程度，可增加次数

1周后：可每次锻炼完后，立即冰敷。

每次10-15分钟

术后随访：术后两周左右，手术医生门诊复查、拆线

肩峰成形、肩关节粘连松解术后的早期康复

康复训练原则：无痛、冰敷、动作缓慢

0－4周：

• 病人根据疼痛情况戴吊带，训练、洗澡和穿衣时可以脱下

• 只能做支具上方的被动和助力活动度练习

C、练习：

1、握拳、绷紧上臂肌肉，持续3—5秒

2、肩胛稳定性练习------耸肩、挺胸、绕肩

3、肩关节仰卧位的被动活动度练习------前屈、外旋

4、钟摆运动

5－6周

• 病人根据疼痛情况戴吊带，训练、洗澡和穿衣时可以脱下

B、从仰卧位到站立位的助力活动度练习（开始内旋、内收、外展）

C、肩胛稳定性练习（肩胛回收）------挺胸

D、耸肩、绕肩、握拳、绷紧上臂肌肉，持续3—5秒

冰敷：

1周内：每隔2-3小时一次；根据肿胀程度，可增加次数

1周后：可每次锻炼完后，立即冰敷。

每次10-15分钟

术后随访：术后两周左右，手术医生门诊复查、拆线

肩关节脱位BANKART损伤修复术后的早期康复

康复训练原则：无痛、冰敷、动作缓慢

第一阶段（0－6周）

• 从手术室开始戴肩吊带 

能忍受疼痛时，可以去除肩吊带作桌面活动（吃饭、刷牙、写字等）

可以去除吊带锻炼、洗澡、穿衣

• 锻炼：

1. 在肘关节多角度握拳、绷紧上臂肌肉，持续3~5秒

2. 耸肩、适度挺胸

3. 被动关节活动度练习

4. 钟摆运动（前—后）

活动度目标：

周      屈    外旋

0－4      90º   0º

4－8     130º   20º 

6月内    正常   正常

宁可比正常侧少10º

冰敷：

1周内：每隔2-3小时一次；根据肿胀程度，可增加次数

1周后：可每次锻炼完后，立即冰敷。

每次10-15分钟

术后随访：术后两周左右，手术医生门诊复查、拆线

（李玉吉）