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关于进一步完善《兰州市基本医疗保险谈判药品管理经办规程》的通知

文章来源: 作者: 发布时间:2021年03月10日 点击数:502 字号:

各县区医保经办机构、新区民政司法和社会保障局、各相关定点医药机构:

按照省医疗保障局、人力资源和社会保障厅《关于做好〈国家 基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2020年)>落地实 施工作的通知》(甘医保函〔2021J 28号)、《关于新增96种国 家谈判药品省直医保经办事宜的通知》(甘医保中心函(2021 ) 1 号)和《关于转发〈甘肃省医保局甘肃省人社厅关于做好国家基本 医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录( 2020年)落地实施工 作的通知〉的通知》(兰医保〔2021〕12号)的要求,进一步规范 谈判药品的使用管理,我中心修订并完善了《兰州市基本医疗保险谈判药品管理经办规程》,现印发给你们,请遵照执行。


     兰州市医疗保险服务中心  2021年3月2日印发

兰州市基本医疗保险谈判药品管理经办规程

第一章总则

第一条为切实落实好市医疗保险谈判药品待遇政策,确保 参保患者享受相关待遇,减轻医疗费用负担,根据省医疗保障局、 人力资源和社会保障厅《关于做好〈国家基本医疗保险、工伤保险 和生育保险药品目录( 2020年)〉落地实施工作的通知》(甘医保 函〔2021〕28号)、《关于新增96种国家谈判药品省直医保经办事 宜的通知》(甘医保中心函〔2021〕1号)和《关于转发〈甘肃省医 保局甘肃省人社厅关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育 保险药品目录( 2020年)落地实施工作的通知>的通知》(兰医保 〔2021〕12号)等规定,为规范管理,制定本规程。

第二条 本规程保障对象包括经指定医疗机构责任医师诊断 符合谈判药品使用适应症、临床诊疗规范、医保支付相关规定和 无使用禁忌症的兰州市基本医疗保险参保患者。

第三条 本规程适用范围是指《关于转发〈甘肃省医保局甘肃 省人社厅关于做好国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品 目录( 2020年)落地实施工作的通知>的通知》(兰医保〔2021〕 12号)协议期内的谈判药品和《关于进一步完善〈兰州市基本医疗

保险谈判药品管理经办操作规程(试行)>的通知》(兰医保中心 〔2020〕32号)涉及的8种参照“三定”管理药品。

第二章管理制度

第四条 按常规目录"乙类”管理的谈判药品:利拉鲁肽、 重组人尿激酶原等60种药品和新增的伏诺拉生、门冬氨酸鸟氨酸 等71种药品(附件1)。

多拉司琼、阿替普酶等14种纳入谈判药品的乙类药按常规目 录“乙类”管理。

2019年1月1日开始使用的阿扎胞昔、阿法替尼、舒尼替尼 等3种谈判药品,因未续约成功,2018年肿瘤专项谈判药品协议 到期后有仿制药上市调整至常规目录“乙类”管理。

第五条 常规目录管理指的是谈判药品按药品目录“乙类” 属性进行管理。参保患者在门诊使用按常规目录“乙类”管理的 谈判药品,符合特殊疾病长期门诊支付政策规定且已经申请办理 了特殊疾病长期门诊的,按特殊疾病长期门诊政策执行;对未申 请办理特殊疾病长期门诊和不符合特殊疾病长期门诊支付政策规 定的,由个人自付。

第六条按“三定”管理的谈判药品:曲妥珠单抗、贝伐珠 单抗等51种药品和新增的度普利尤单抗、兰瑞肽等25种药品(附 件2)。

参照“三定”管理药品:埃克替尼、利妥昔单抗、达沙替尼、 吉非替尼、硼替佐米、阿比特龙和来那度胺等7种药品以及原特 殊药品甲磺酸伊马替尼。

第七条 “三定”管理指的是谈判药品按定点医疗机构、定 点零售药店、定点责任医师管理。

(一)定点医疗机构。市医疗保险经办机构根据定点医疗机 构的服务资质,确定我市谈判药品诊疗服务的指定医院(以下简 称“指定医院”)(附件4),指定医院应为参保患者提供疾病诊断、 资格准入备案、用药评估、政策宣传及相关诊疗服务工作。指定 专人对患者的备案资料、评估资料和每月用药登记资料建立个人 用药档案。谈判药品服务情况纳入年度考核管理。

(二)定点零售药店。参保患者可在本人诊疗指定医院或指 定零售药店(附件5)中选择一家作为定点购药机构。

(三)定点责任医师。指定医疗机构自行拟定谈判药品责任 医师,责任医师应由本院相关专业高级职称医师或科室主任担任, 名单报区、县医保经办机构备案。谈判药品必须在责任医师的指 导下使用,非责任医师不得为参保患者办理“三定”管理的谈判 药品手续。

1.定点责任医师对参保患者进行用药评估,指导患者申办谈 判药品待遇准入手续,审核患者所提供的相关临床资料,对患者 的用药资格严格把关,给属于医保报销范围的参保患者填写《兰 州市基本医疗保险“三定”管理药品门诊使用诊疗手册》(以下简 称《手册》)的相关内容并签章确认。

2.接诊谈判药品使用患者时,仔细核对患者的社会保障卡、 《手册》,做到人、卡、册相符,真实记录病情。

3.一次谈判药品处方量最大不超过30日用量。

4.定期对谈判药品使用患者进行复查评估(3个月),及时调 整谈判药品使用剂量和疗程,或中止谈判药品使用,填写《兰州 市基本医疗保险“三定”管理药品使用评估表》并签章确认。

第三章准入退出

第八条 参保患者使用按“三定”管理的谈判药品实行申报、 审核和备案制度。

(一)申报。使用“三定”管理的谈判药品参保患者持社保 卡及相关医疗资料(基因检测、病理诊断、影像报告、门诊病历、 出院小结等),在所选的指定医院领取《兰州市基本医疗保险“三 定”管理药品门诊使用诊疗手册》(附件6),经责任医师签字后到 医院医保办办理申报手续。

(二)审核。指定医院设置专管人员对相关资料进行审核, 符合医保政策规定的资料由经办人、科室负责人签字后加盖医保 办公章,不符合规定的予以退回。

(三)备案。指定医院医保部门每日下午四点前将当天的备 案信息上报区、县医保经办机构。每月5日前将上月办理的谈判 药品备案、月度使用、停止用药情况和评估情况形成明细报表报 送区、县医保经办机构。

完成备案的参保患者可享受一个年度谈判药品的治疗用量, 备案期满后仍需继续使用的,重新申请办理审核备案手续。如遇 部分谈判药品国家谈判期满且续约未成功等医保基金不予支付的 情况,备案期自动终止,停止享受该药品报销待遇。

第九条 参保患者经审核使用按“三定”管理的肿瘤靶向治 疗药品,原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的医疗 费用。如需同时使用2种以上药品的,须由临床专家审核后备案 方可支付。

第十条 参保患者在指定医药机构选择一家作为定点医药机 构,指定医药机构一经选定原则上一个医疗年度内不可变更。因 病情变化或特殊情况必须变更的,应向区、县医保经办机构提出 申请,经批准后方可变更。

第十一条 参保患者享受谈判药品待遇期间应每隔3个月到 责任医师处复查评估,并填写《手册》。

第十二条 参保患者治疗过程中因病情原因,经责任医师评 估需停止使用,医院医保部门收回原《手册》归入个人用药档案, 并向区、县医保经办机构报备停用。需更换使用其他谈判药品或 停用后经评估需再次使用的,重新办理备案手续。

第十三条未评估的参保患者,将被暂停或取消谈判药品待 遇,指定医院或药店不得配药。

第四章就医购药与结算

第十四条 原则上要求患者本人办理备案和购药手续,如患 者本人不能办理,可以由患者直系亲属代办。代办人需提供患者 本人签字委托书及患者身份证原件、代办人身份证原件及复印件 方可代办。

第十五条 本地就医门诊购药。参保患者每月就诊开具谈判 药品处方的同时须由责任医师填写《手册》,经医院医保部门审核 盖章后,至本人选定的医院或药店购药。

第十六条 本地住院购药。住院期间使用谈判药品不需办理 备案手续,药品费用与住院费用一并结算,因特殊原因定点医疗 机构允许外购谈判药品的,按门诊购药流程办理。

第十七条 异地安置人员在异地门诊就医使用谈判药品需填 写《兰州市基本医疗保险异地安置人员“三定”管理药品备案表》 (附件7),在区、县医保经办机构办理谈判药品备案手续,方可 在异地选定一家定点医疗机构(如医疗机构无相关药品的,出具 证明后可选定一家定点零售药店)诊疗、购药。

第十八条 异地就医门诊购药。异地安置人员办理备案手续 后,在选定的定点医疗机构诊疗、购药,每季度末凭有效票据及 相关资料在区、县医保经办机构报销。未办理备案手续的,经区、 县医保经办机构专家审核病历等相关材料后核实符合使用条件的, 可以补办谈判药品的申报备案手续进行报销。 

第十九条 异地就医住院购药。异地安置人员在异地住院使 用谈判药品,相关费用网络直结的,执行就医地谈判药品管理规 定。费用未直结或仅住院费用直结谈判药品费用未报销的,经区、 县医保经办机构审核,符合谈判药品相关政策规定的予以报销。

第二十条 参保人员因出差、探亲在异地住院期间使用谈判 药品的,或临时外出办理异地备案住院期间使用谈判药品费用未 报销的,经区、县医保经办机构审核,符合谈判药品相关政策规 定的予以报销。

第二十一条 异地就医谈判药品报销提交资料:

(一)《兰州市基本医疗保险“三定”管理药品门诊使用诊疗 手册》或《兰州市基本医疗保险异地安置人员谈判药品使用备案 表》;

(二)谈判药品审批单复印件;

(三)费用清单原件;

(四)发票原件;

(五)处方原件(需加盖医院公章);

(六)医保卡复印件;

(七)住院病历复印件;

(八)医院开具的外购证明;

(九)就医地医保经办机构指定的谈判药品定点医药机构证 明等相关资料;

(十)异地安置门诊报销需提供第二至六、九项材料;异地 安置住院未直结的报销需提供第三、四和六至九项材料(医院内 购药的不需提供第八项材料);出差、探亲住院报销需提供第一至 九项材料(医院内购药的不需提供第八项材料)。

第二十二条 谈判药品仿制药医保支付政策。谈判药品仿制 药参照同通用名称的谈判药品管理及支付政策。原则上谈判药品 仿制药品价格低于同通用名谈判药品原研药的,纳入医保基金支 付范围;价格高于同通用名谈判药品原研药的,不纳入医保基金 支付范围。

第二十三条 谈判药品报销政策。谈判药品报销按照《关于 转发〈关于进一步推进国家谈判药品有关政策落地实施的通知〉的 通知》(兰医保〔2019〕38号)和《关于转发〈甘肃省医保局甘肃 省卫健委关于做好2019年国家药品目录谈判药品管理使用有关事 宜的通知〉的通知》(兰医保〔2020〕7号)有关规定执行。

第二十四条 按“三定”管理的药品医保基金不予支付情形:

(一)门诊使用未经审核备案的;

(二)不符合医保限定支付范围而责任医师开具了此类药品 的;

(三)不符合医保限定支付范围而参保患者自行购买此类药 品的;

(四)参保患者在非指定医药机构购买使用此类药品的;

(五)经责任医生评估病情不需继续使用此类药品但参保患 者仍自行购药的;

(六)未按规定建立患者个人用药档案或档案不全的;

(七)医保不予支付的其他情形。

第五章经办机构工作职责

第二十五条 市医保经办机构业务结算科室负责谈判药品报 销流程、政策解释;综合审核科负责谈判药品使用标准解释;监 督检查科负责对谈判药品备案、使用、评估、开具处方、药品销 售等环节进行全程督查检查。

第二十六条 区、县医保经办机构负责录入患者备案信息; 负责谈判药品报销流程、报销标准、用药标准等相关政策解释; 负责对谈判药品备案、使用、评估、开具处方、药品销售等环节 进行全程监管,定期检查。每月10日前将上月办理的“三定”管 理谈判药品备案、使用和评估等情况形成明细报表上报市医保经 办机构。

第六章附则

第二十七条 本规定自2021年3月1日起执行。原《关于进一步完善〈兰州市基本医疗保险谈判药品管理经办操作规程(试行)>的通知》(兰医保中心〔2020〕32号)文件同时废止。

第二十八条 本规程由市医保服务中心负责解释。

附件:

1.兰州市基本医疗保险“乙类”管理谈判药品目录

202103101412373523.doc

2.兰州市基本医疗保险“三定”管理药品目录

202103101412506565.doc

3.参照兰州市基本医疗保险“三定”管理药品目录

202103101413000664.doc

4.兰州市基本医疗保险“三定”管理药品指定医院名单

202103101413149184.doc

5.兰州市基本医疗保险“三定”管理药品指定零售药店名单

202103101413230978.doc

6.《兰州市基本医疗保险“三定”管理药品门诊使用诊疗手册》

202103101414573088.doc

7.《兰州市基本医疗保险异地安置人员“三定”管理药品备案表》

202103101415170957.doc



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