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兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊定点医疗机构变更申请表

文章来源: 作者: 发布时间:2015年04月17日 点击数:2,301 字号:

 

兰州市城镇基本医疗保险特殊疾病长期门诊定点医疗机构变更申请表
    性 别   年 龄   人员类别 □职工  □居民
所属县区(单位)     县(区)     镇(街道)        社区(单位名称:             
身份证号   社会保障卡号  
已审批病种 1   2  
待遇支付期限        日至            
现就诊定点医疗机构医保办意见



盖章

     
变更就诊医疗机构医保办意见




盖章

     
县(区)医保经办机构意见


                                    
                                     
                                      盖章(签字)

                                         
市医保经办机构意见                                  

                                     
                                     
                                      盖章(签字)

                                          
注:表后附相关的证明材料
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